Алкогольный делирий

АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ (DELIRIUM TREMENS)

1. Определение

Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) представляет собой наиболее тяжёлую форму синдрома отмены алкоголя, характеризующуюся острым нарушением сознания и внимания, дезориентацией, яркими зрительными галлюцинациями, психомоторным возбуждением, выраженным тремором и вегетативной гиперактивностью. Состояние развивается у лиц с длительным злоупотреблением алкоголем, как правило, через 48–72 часа после прекращения или резкого сокращения его употребления. Алкогольный делирий является неотложным состоянием, требующим госпитализации и интенсивного лечения, поскольку без терапии сопровождается высокой летальностью.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра алкогольный делирий кодируется как F10.4 «Абстинентное состояние с делирием, вызванное употреблением алкоголя». Делирий развивается лишь у небольшой части пациентов с синдромом отмены алкоголя (по данным литературы, у нескольких процентов), однако на его долю приходится основная часть тяжёлых осложнений и смертельных исходов.

2. Этиология и патогенез

Нейрохимическая адаптация к алкоголю:

Этанол усиливает тормозную передачу через ГАМК_A-рецепторы и подавляет возбуждающую глутаматергическую передачу через NMDA-рецепторы. При длительном употреблении развиваются компенсаторные изменения: снижается чувствительность ГАМК_A-рецепторов и увеличивается количество и активность NMDA-рецепторов. При резком прекращении приёма алкоголя тормозное влияние исчезает, а возбуждающая система остаётся усиленной, что приводит к гипервозбудимости центральной нервной системы, повышенной активности норадренергической системы и избыточной дофаминергической активности, с которой связывают галлюцинации.

Факторы риска:

• перенесённые ранее эпизоды алкогольного делирия или судорожных припадков при отмене алкоголя;

• длительный стаж и большие объёмы ежедневного употребления алкоголя;

• сопутствующие острые заболевания (инфекции, травмы, панкреатит, хирургические вмешательства);

• выраженные симптомы отмены в первые часы и сутки;

• нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагниемия), тромбоцитопения, поражение печени;

• пожилой возраст и структурные поражения головного мозга.

3. Клиническая картина

Течение синдрома отмены алкоголя:

Основные симптомы делирия:

• Нарушение сознания: дезориентация во времени и месте при сохранной ориентировке в собственной личности, нарушение внимания, колебания выраженности симптомов с усилением в вечернее и ночное время.

• Галлюцинации и бред: преимущественно зрительные галлюцинации (мелкие животные, насекомые, устрашающие образы), а также тактильные и слуховые; острый образный бред, страх, тревога.

• Психомоторное возбуждение: двигательное беспокойство, попытки бегства, агрессия в ответ на галлюцинаторные переживания.

• Вегетативная гиперактивность: крупноразмашистый тремор, обильная потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, лихорадка, мидриаз.

Типичная продолжительность алкогольного делирия составляет несколько дней; нередко эпизод завершается глубоким сном. Возможны затяжные формы.

4. Диагностика

Диагноз устанавливается клинически на основании анамнеза длительного употребления алкоголя, сроков прекращения его приёма и характерной симптоматики. Для оценки тяжести синдрома отмены применяется шкала CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised), а для выявления делирия — стандартизированные инструменты, например шкала CAM (Confusion Assessment Method).

Обязательное обследование и исключение других причин:

• гипогликемия (определение глюкозы крови в первую очередь);

• энцефалопатия Вернике (дефицит тиамина);

• черепно-мозговая травма и внутричерепные гематомы — при травме в анамнезе, очаговой неврологической симптоматике или атипичном течении показана КТ головного мозга;

• инфекции, включая пневмонию и менингит;

• печёночная энцефалопатия, острый панкреатит, электролитные нарушения;

• отравление другими веществами и отмена бензодиазепинов.

Лабораторное обследование включает общий анализ крови, электролиты (калий, натрий, магний, фосфор), глюкозу, креатинин, мочевину, печёночные ферменты, билирубин, креатинфосфокиназу и показатели свёртывания; выполняется ЭКГ.

5. Лечение

Лечение проводится в стационаре, при тяжёлом течении — в отделении реанимации и интенсивной терапии, с постоянным мониторингом жизненно важных функций.

• Бензодиазепины: препараты первой линии для купирования возбуждения и вегетативной гиперактивности и профилактики судорог (диазепам, лоразепам, хлордиазепоксид). При тяжёлом поражении печени и у пожилых пациентов предпочтительны препараты без активных метаболитов (лоразепам, оксазепам). Дозирование осуществляется по выраженности симптомов под контролем уровня седации и дыхания.

• Тиамин: парентеральное введение до назначения растворов глюкозы для профилактики и лечения энцефалопатии Вернике.

• Инфузионная терапия: восполнение дефицита жидкости, коррекция уровня калия, магния и фосфатов, контроль гликемии.

• Резистентные случаи: при недостаточном эффекте высоких доз бензодиазепинов применяются фенобарбитал, пропофол (на фоне искусственной вентиляции лёгких); дексмедетомидин может использоваться как дополнение, но не как монотерапия.

• Антипсихотики: галоперидол применяется только в качестве дополнения к бензодиазепинам при сохраняющихся галлюцинациях и возбуждении, так как снижает судорожный порог и не предотвращает судороги отмены.

Физическая фиксация пациента применяется лишь при крайней необходимости и при обеспечении наблюдения, поскольку повышает риск травм, рабдомиолиза и гипертермии.

6. Осложнения и прогноз

К осложнениям алкогольного делирия относятся судорожные припадки, аспирационная пневмония, нарушения ритма сердца, гипертермия, обезвоживание, рабдомиолиз, острое повреждение почек, травмы, а также развитие энцефалопатии Вернике и корсаковского синдрома. Смерть чаще наступает от сердечно-сосудистых осложнений, гипертермии, сопутствующих инфекций и аспирации.

Без лечения алкогольный делирий сопровождался высокой летальностью; при своевременной интенсивной терапии смертность значительно снизилась. Перенесённый эпизод повышает риск повторного делирия при последующих отменах алкоголя. После купирования острого состояния показаны лечение алкогольной зависимости, наблюдение нарколога и психотерапевтическая помощь.

Ключевое клиническое положение: Алкогольный делирий является наиболее тяжёлым проявлением синдрома отмены алкоголя и развивается обычно через 48–72 часа после прекращения его употребления. В основе лежит гипервозбудимость ЦНС вследствие адаптации ГАМК- и глутаматергических систем к хроническому действию этанола. Клиническая картина включает нарушение сознания и ориентировки, зрительные галлюцинации, психомоторное возбуждение, тремор и вегетативную гиперактивность. Диагноз клинический, но обязательно исключение гипогликемии, энцефалопатии Вернике, черепно-мозговой травмы, инфекций и метаболических нарушений. Основа лечения — бензодиазепины, парентеральный тиамин до введения глюкозы, коррекция водно-электролитных нарушений и интенсивное наблюдение; антипсихотики применяются только в дополнение к бензодиазепинам. После выхода из делирия необходимо лечение алкогольной зависимости.