Пищевой белково-индуцированный аллергический проктоколит

Пищевой белково-индуцированный аллергический проктоколит: полный обзор

1. Определение и суть заболевания

Пищевой белково-индуцированный аллергический проктоколит — это не-IgE-опосредованная пищевая аллергия, которая проявляется воспалением дистального отдела толстой кишки и прямой кишки у младенцев в ответ на пищевые белки. Это одна из наиболее частых форма непереносимости пищевых белков у детей первого года жизни, характеризующаяся появлением крови и слизи в стуле у внешне здоровых, хорошо прибавляющих в весе детей.

В отличие от классических IgE-опосредованных аллергических реакций, которые развиваются немедленно и могут сопровождаться анафилаксией, при данном заболевании иммунный ответ не связан с IgE-антителами, а реакции возникают с задержкой от нескольких часов до 1-3 суток после контакта с аллергеном. Заболевание носит доброкачественный и самоограничивающийся характер и обычно разрешается к концу первого года жизни.

2. Эпидемиология

Пищевой белково-индуцированный аллергический проктоколит является одной из наиболее распространенных причин ректального кровотечения у младенцев, составляя до 60 процентов случаев гематохезии у детей раннего возраста. Заболеваемость растет во всем мире, что связывают с изменениями в структуре питания и воздействием факторов окружающей среды.

Ключевые эпидемиологические данные:

Дебют обычно приходится на первые недели или месяцы жизни, чаще всего в возрасте до 6 месяцев, со средним возрастом дебюта около 2 месяцев.
В 60-68 процентах случаев заболевание встречается у детей, находящихся на грудном вскармливании.
Примерно в 50 процентах случаев заболевание разрешается к 6 месяцам, а к 9 месяцам — у 95 процентов детей.
Среди детей на искусственном вскармливании реакция обычно развивается на белки коровьего молока или сои, входящие в состав смесей.

3. Факторы риска и предрасполагающие факторы

Согласно современным рекомендациям, настороженность в отношении пищевого белково-индуцированного аллергического проктоколита следует повышать при наличии следующих анамнестических факторов:

Возраст ребенка младше 6 месяцев на момент появления симптомов.
Грудное вскармливание, которое является наиболее частым вариантом.
Рождение путем кесарева сечения, которое встречается у 55-85,7 процента пациентов.
Отрицательный семейный аллергологический анамнез выявляется у 20-60 процентов пациентов.
Наличие сопутствующих атопических заболеваний, прежде всего атопического дерматита, которое встречается у 7,6-78 процентов пациентов с подтвержденным диагнозом.

4. Клиническая картина

Клинические проявления пищевого белково-индуцированного аллергического проктоколита достаточно характерны и позволяют запоздозрить диагноз на основании клинической картины.

Основные симптомы:

Появление видимой крови в кале — макроскопическая кровь в виде прожилок или вкраплений, может быть смешана со слизью.
Слизь в стуле — может быть единственным проявлением заболевания, когда кровь макроскопически может не определяться.
Жидкий стул или диарея, иногда запоры со скрытой кровью.
Кровопотеря, как правило, минимальна и не приводит к развитию анемии.

Важнейшая отличительная черта — дети, несмотря на наличие крови и слизи в стуле, выглядят здоровыми, активными и хорошо прибавляют в весе. Это принципиально отличает пищевой белково-индуцированный аллергический проктоколит от инфекционных и воспалительных заболеваний кишечника, при которых обычно наблюдаются тяжелое состояние, обезвоживание, плохие весовые прибавки и выраженные гематологические изменения.

5. Триггеры

Наиболее частым триггером пищевого белково-индуцированного аллергического проктоколита является белок коровьего молока. В одном из проспективных исследований у исключительно грудных детей с примесью крови в стуле были выявлены следующие триггеры:

Коровье молоко — 76 процентов.
Яйцо — 16 процентов.
Соя — 6 процентов.
Множественные аллергии, то есть два и более аллергена — 8 процентов.
Отсутствие ответа на диетическое ограничение у матери — 8 процентов.

Реже встречаются реакции на пшеницу и кукурузу.

6. Диагностика

Диагноз пищевого белково-индуцированного аллергического проктоколита является клиническим и основывается на характерной клинической картине, ответе на элиминационную диету и рецидиве симптомов при повторном введении продукта.

Клинический подход:

Тщательный сбор анамнеза: возраст дебюта, характер питания ребенка, диета матери при грудном вскармливании, наличие крови и слизи в стуле, общее состояние и прибавка веса.
Исключение других причин ректального кровотечения: анальная трещина, кишечные инфекции, воспалительные заболевания кишечника.
Элиминационная диета: исключение подозреваемого аллергена из рациона кормящей матери или перевод на специальную смесь. Улучшение обычно наступает в течение 2-7 дней, иногда до 2 недель.
Провокационная проба: повторное введение исключенного продукта для подтверждения диагноза. Рецидив симптомов подтверждает диагноз.

Лабораторные и инструментальные исследования обычно не требуются. Специфические биомаркеры, такие как фекальный кальпротектин, эозинофильный нейротоксин и зонулин, не имеют доказанной надежности и не рекомендуются для рутинного использования. Кожные пробы и определение уровня специфических IgE неинформативны, так как при данном заболевании отсутствует IgE-опосредованный механизм.

7. Лечение

Основой лечения пищевого белково-индуцированного аллергического проктоколита является элиминационная диета с наименее строгими ограничениями.

При грудном вскармливании:

Исключение из рациона матери белка коровьего молока, то есть всех молочных продуктов.
При сохранении симптомов — исключение сои, яйца и других потенциальных триггеров.
При множественных элиминациях необходима консультация диетолога для поддержания полноценного питания матери.

При искусственном вскармливании:

Перевод на смесь с экстенсивным гидролизом белка.
При неэффективности, примерно в 10 процентах случаев, — перевод на аминокислотную смесь.

Сроки улучшения: Обычно симптомы начинают регрессировать через 2-7 дней после начала диеты, но в некоторых случаях может потребоваться до 2 недель. Медиана времени полной ремиссии составляет около 30 дней.

8. Прогноз и исходы

Пищевой белково-индуцированный аллергический проктоколит имеет благоприятный прогноз и является самоограничивающимся состоянием.

Около 50 процентов детей достигают толерантности к 6 месяцам.
К 9 месяцам толерантность достигается у 95 процентов детей.
Повторное введение продукта рекомендуется через 6 месяцев после его исключения или по достижении ребенком возраста 1 года.
При постепенном введении, например, по «лестничной» схеме для коровьего молока и куриного яйца, толерантность достигается у большинства пациентов к концу первого года жизни.

9. Заключение

Пищевой белково-индуцированный аллергический проктоколит является частым и доброкачественным состоянием, которое важно своевременно диагностировать, чтобы избежать необоснованных и избыточных диетических ограничений. Диагноз основывается на клинической картине и подтверждается ответом на элиминационную диету. Лечение заключается в исключении триггерного аллергена с наименее строгими ограничениями. Прогноз благоприятный, большинство детей приобретают толерантность к концу первого года жизни. Раннее повторное введение аллергена после разрешения колита может снизить риск развития IgE-опосредованной аллергии в будущем. Основной задачей клинициста является избегать как гиподиагностики, так и гипердиагностики, чтобы не наносить вред избыточными ограничениями в питании, которые могут влиять на нутритивный статус и качество жизни ребенка и семьи.