Андроген-депривационная терапия (АДТ)

АНДРОГЕН-ДЕПРИВАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ (АДТ) — ANDROGEN DEPRIVATION THERAPY (ADT)

1. Определение

Андроген-депривационная терапия представляет собой метод лечения гормонозависимых злокачественных новообразований, преимущественно рака предстательной железы, основанный на снижении уровня андрогенов в организме до кастрационного уровня. Основная цель АДТ — подавление роста и пролиферации андроген-зависимых опухолевых клеток путем устранения стимулирующего действия тестостерона и 5α-дигидротестостерона. АДТ может быть достигнута хирургическим путем (билатеральная орхиэктомия) или медикаментозно (агонисты и антагонисты ГнРГ, антиандрогены).

2. Методы андроген-депривационной терапии

Метод	Описание	Преимущества	Недостатки
Хирургическая кастрация (орхиэктомия)	Билатеральное удаление яичек	Одномоментное снижение тестостерона, отсутствие «вспышки», низкая стоимость	Необратимость, психологический дискомфорт
Агонисты ГнРГ	Лейпрорелин, гозерелин, трипторелин, бусерелин	Обратимость, длительное действие (1-3 месяца)	Начальная «вспышка» (flare-up), требуется профилактика антиандрогенами
Антагонисты ГнРГ	Дегареликс	Отсутствие «вспышки», быстрое снижение тестостерона (в течение 3 дней)	Короткий период действия, более высокая стоимость
Антиандрогены	Бикалутамид, флутамид, энзалутамид, апалутамид	Блокада андрогеновых рецепторов, используются в комбинации с другими методами	Монотерапия менее эффективна, риск гинекомастии
Комбинированная андрогенная блокада (КАБ)	Кастрация + антиандроген	Максимальная блокада андрогенов	Выше стоимость и частота побочных эффектов

3. Механизм действия

Хирургическая кастрация:

Удаление яичек приводит к немедленному снижению продукции тестостерона практически до нулевого уровня, что устраняет основной источник андрогенов. Уровень тестостерона снижается до кастрационного (< 50 нг/дл или < 1,7 нмоль/л) в течение 24-48 часов.

Медикаментозная кастрация (агонисты ГнРГ):

Агонисты ГнРГ вызывают двухфазный эффект: начальную «вспышку» (повышение уровня ЛГ, ФСГ и тестостерона) с последующей десенситизацией рецепторов гипофиза и снижением секреции гонадотропинов. В результате продукция тестостерона снижается до кастрационного уровня через 2-4 недели. Для предотвращения «вспышки» рекомендуется одновременный прием антиандрогенов в течение первых 2-3 недель.

Антагонисты ГнРГ (дегареликс):

Антагонисты ГнРГ немедленно блокируют рецепторы гипофиза, вызывая быстрое снижение уровня ЛГ, ФСГ и тестостерона без начальной «вспышки». Уровень тестостерона снижается до кастрационного в течение 3 дней.

Антиандрогены:

Антиандрогены (бикалутамид, энзалутамид) связываются с андрогенными рецепторами в опухолевых клетках, блокируя связывание тестостерона и 5α-дигидротестостерона. Они не снижают уровень тестостерона, но предотвращают его действие на опухолевые клетки.

4. Показания к АДТ

Показание	Клиническая ситуация	Тип АДТ
Метастатический рак простаты	Первичная терапия при метастатическом раке (стадия M1)	Хирургическая или медикаментозная кастрация
Локально-распространенный рак	В комбинации с лучевой терапией (стадия T3-T4)	Агонисты/антагонисты ГнРГ
Адъювантная терапия	После радикальной простатэктомии (при высоком риске рецидива)	Агонисты ГнРГ (6-24 месяца)
Неоадъювантная терапия	Перед радикальной простатэктомией (при местно-распространенном раке)	Агонисты/антагонисты ГнРГ (3-6 месяцев)
Биохимический рецидив	Рост ПСА после радикального лечения (при высоком риске прогрессирования)	Агонисты ГнРГ, антиандрогены

5. Побочные эффекты АДТ

Система/орган	Нежелательные явления	Частота
Репродуктивная система	Снижение либидо, эректильная дисфункция, гинекомастия, атрофия яичек	> 90%
Сердечно-сосудистая система	Повышение риска инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности	15-30%
Метаболические нарушения	Увеличение массы тела, инсулинорезистентность, сахарный диабет, дислипидемия	20-40%
Костно-мышечная система	Остеопороз, переломы костей, мышечная атрофия	10-30%
Психические нарушения	Депрессия, тревожность, когнитивные нарушения, утомляемость	20-40%
Гинекомастия (антиандрогены)	Болезненность и увеличение молочных желез	20-50%

6. Профилактика осложнений

Профилактика «вспышки»: Антиандрогены (бикалутамид 50 мг/сут) за 3-5 дней до начала АДТ и в течение 2-3 недель.
Профилактика остеопороза: Бисфосфонаты (золедроновая кислота), деносумаб (60 мг каждые 6 месяцев).
Контроль сердечно-сосудистых факторов: Регулярный контроль АД, липидного профиля, глюкозы, модификация образа жизни.
Психическая поддержка: Консультация психотерапевта, поддержка близких, физическая активность.
Интермиттирующая АДТ: Периодическая отмена терапии для восстановления функции яичек и снижения побочных эффектов.

7. Мониторинг во время АДТ

Контроль ПСА (каждые 3-6 месяцев).
Контроль уровня тестостерона (подтверждение кастрационного уровня).
Оценка минеральной плотности костей (DEXA каждые 1-2 года).
Мониторинг функции печени и почек (при приеме антиандрогенов).
Кардиоваскулярный контроль (АД, липиды, глюкоза).

Ключевое клиническое положение: Андроген-депривационная терапия является основным методом лечения метастатического рака предстательной железы и применяется также при локально-распространенном и рецидивирующем раке. Методы АДТ включают хирургическую кастрацию, агонисты и антагонисты ГнРГ, антиандрогены. Несмотря на высокую эффективность, АДТ сопровождается значительными побочными эффектами (сердечно-сосудистые, метаболические, костные, психические нарушения), требующими профилактики и мониторинга. Выбор метода АДТ зависит от стадии заболевания, возраста пациента и сопутствующих заболеваний.