Аортокоронарное шунтирование (АКШ)

1. Определение и суть операции

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — это высокотехнологичная открытая кардиохирургическая операция, целью которой является восстановление кровоснабжения миокарда путем создания обходного пути (шунта) для кровотока в обход суженного или закупоренного участка коронарной артерии. Во время операции хирург берет собственный кровеносный сосуд пациента (артерию или вену) и подшивает его одним концом к аорте (или другой крупной артерии), а другим — к коронарной артерии ниже места стеноза, создавая новый путь для крови.

В отличие от чрескожного коронарного вмешательства (стентирования), которое является малоинвазивной эндоваскулярной процедурой, АКШ является полноценной полостной операцией с доступом через срединную стернотомию (рассечение грудины) или, в некоторых случаях, через мини-доступы. АКШ требует искусственного кровообращения (аппарата искусственного кровообращения — АИК) или может выполняться на работающем сердце. Эта операция позволяет восстановить кровоток в тех случаях, когда стентирование невозможно или неэффективно: при диффузных поражениях, хронических тотальных окклюзиях, кальцинированных сосудах или при многососудистом поражении.

АКШ является наиболее радикальным и долговечным методом реваскуляризации миокарда. Артериальные шунты (например, из внутренней грудной артерии) сохраняют проходимость до 90-95% через 10 лет и до 80% через 20 лет, что значительно превосходит результаты стентирования. Однако операция сопряжена с большим риском, длительной реабилитацией и высокими требованиями к квалификации хирургов и анестезиологов.

2. История развития метода

Первая успешная операция АКШ была выполнена 2 мая 1960 года доктором Робертом Гецманом в США, но широкое клиническое применение началось после внедрения аппарата искусственного кровообращения. В 1967 году аргентинский хирург Рене Фавалорус в Кливлендской клинике впервые использовал шунт из большой подкожной вены для обхода коронарного стеноза, а в 1968 году он же предложил использовать внутреннюю грудную артерию, которая стала «золотым стандартом» для шунтирования передней межжелудочковой артерии.

В 1980-1990-х годах операция была усовершенствована: появились шунтирование на работающем сердце (OPCAB), минимально инвазивные доступы, эндоскопическая заборная техника. В 1990-2000-х годах активно развивались гибридные вмешательства (сочетание стентирования и шунтирования). В настоящее время АКШ остается самым частым кардиохирургическим вмешательством, выполняемым в мире, и продолжает совершенствоваться благодаря развитию роботизированных технологий и улучшению послеоперационного ведения.

3. Показания к выполнению АКШ

Решение о необходимости АКШ принимается кардиологом, кардиохирургом и интервенционным кардиологом на основе комплексной оценки клинической картины, данных коронарографии и функциональных тестов.

3.1. Абсолютные показания

• Поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) — при стенозе > 50%. Это наиболее критическая локализация, так как ствол ЛКА кровоснабжает большую часть левого желудочка. Без реваскуляризации прогноз крайне неблагоприятный, и АКШ здесь показано практически всегда.

• Трехсосудистое поражение (сужение всех трех магистральных коронарных артерий), особенно при сниженной фракции выброса левого желудочка (ФВ < 40%) или при наличии сахарного диабета. При таких поражениях АКШ демонстрирует лучшие результаты выживаемости по сравнению со стентированием.

• Двухсосудистое поражение с вовлечением передней нисходящей артерии (ПНА) и высокой анатомической сложностью (диффузные поражения, хронические окклюзии, кальциноз, малый диаметр сосуда), где стентирование технически затруднено или малоэффективно.

• Рефрактерная стенокардия (III-IV ФК), не поддающаяся медикаментозной терапии и не подходящая для стентирования из-за сложной анатомии.

• Неудачное или осложненное стентирование (диссекция, перфорация, рестеноз стента с окклюзией) — в таких случаях АКШ выполняется экстренно или в ближайшие дни.

• Сопутствующая патология, требующая открытой операции на сердце (например, пороки клапанов) — тогда АКШ выполняется одномоментно с их коррекцией.

3.2. Относительные показания (выбор между АКШ и ЧКВ)

• Многососудистое поражение у пациентов с сохранной систолической функцией и без диабета — при низкой анатомической сложности может быть выполнено стентирование, но при высоком SYNTAX-балле (> 33) предпочтение отдается АКШ.

• Хронические тотальные окклюзии (отсутствие кровотока) — если окклюзия длительная, не поддается реканализации, показано АКШ.

• Молодые пациенты (< 50 лет) с выраженным диффузным атеросклерозом — АКШ обеспечивает более долговременную проходимость, уменьшая потребность в повторных вмешательствах.

• Пациенты с сахарным диабетом 2 типа — при многососудистом поражении АКШ ассоциировано с меньшей частотой повторных реваскуляризаций и более высокой выживаемостью, чем стентирование.

4. Противопоказания и ограничения

Абсолютных противопоказаний к АКШ немного, но операция не проводится при:

• Отсутствии проходимой коронарной артерии дистальнее стеноза — если артерия полностью окклюзирована и ее дистальное русло не визуализируется, шунт бесполезен.

• Тяжелой сопутствующей патологии с ожидаемой продолжительностью жизни менее 1 года (терминальные стадии рака, тяжелая деменция, необратимая полиорганная недостаточность).

• Тяжелой легочной гипертензии с необратимыми изменениями в легких (если операция планируется с искусственным кровообращением).

• Неконтролируемом инфекционном процессе (сепсис, эндокардит) — сначала санация очага.

Относительные противопоказания (требуют тщательной оценки риска):

• Кальцификация аорты (синдром «аорта порцеллана») — затрудняет наложение проксимальных анастомозов, повышает риск эмболии.

• Сахарный диабет с неконтролируемой гликемией — повышает риск инфекций и заживления ран.

• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — может осложнять вентиляцию и экстубацию.

• Ожирение (ИМТ > 35 кг/м²) — технические трудности, более высокий риск раневых осложнений.

• Почечная недостаточность (СКФ < 30 мл/мин) — высокий риск контраст-индуцированной нефропатии при ангиографии и острой почечной недостаточности после операции.

• Возраст старше 80 лет — риск осложнений значительно выше, но в ряде случаев операция может быть выполнена, если ожидаемая продолжительность жизни и качество жизни оправдывают риски.

5. Выбор материала для шунта

Успех операции во многом определяется выбором сосуда, который будет использован в качестве шунта.

5.1. Артериальные шунты

Артерии имеют мышечно-эластическую стенку, которая адаптируется к гемодинамическим условиям, не подвергается атеросклерозу и сохраняет высокую проходимость. Артериальные шунты — это «золотой стандарт».

• Левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА, левая маммарная артерия): наиболее часто используемый шунт для передней нисходящей артерии (ПНА). Имеет проходимость 95% через 10 лет и 90% через 20 лет. Не требует проксимального анастомоза с аортой, так как отходит от подключичной артерии. Длительная проходимость обусловлена тем, что артерия имеет мышечный слой и вырабатывает оксид азота, что предотвращает спазм и тромбоз.

• Правая внутренняя грудная артерия (ПВГА): используется реже, чаще для шунтирования правой коронарной или огибающей артерии. Применяется у молодых пациентов (< 60 лет) для создания «скелетных» шунтов.

• Лучевая артерия: берется с предплечья, также обладает высокой проходимостью (85-90% через 5 лет). Однако имеет тенденцию к спазму, поэтому до операции проводится тест Аллена (оценка коллатерального кровотока в кисти), а в послеоперационном периоде назначаются блокаторы кальциевых каналов для предотвращения спазма. Применяется у пациентов с диффузным поражением, когда обе маммарные артерии недоступны.

• Гастроэпиплоическая артерия: берется из желудка, применяется для шунтирования задней стенки сердца, но используется редко.

5.2. Венозные шунты

• Большая подкожная вена (БПВ): берется с голени или бедра. Наиболее часто используется для шунтирования правой коронарной и огибающей артерий. Венозные шунты менее долговечны: через 5 лет проходимость составляет 70-75%, через 10 лет — 50-60%, через 15 лет — менее 30%. Венозные шунты подвержены интимальной гиперплазии и атеросклерозу, поэтому они уступают артериальным. Используются у пожилых пациентов, у пациентов с обширным диффузным поражением, когда артерий недостаточно, или при экстренных операциях.

5.3. Комбинированные шунты

Современная стратегия предполагает использование левой внутренней грудной артерии для передней нисходящей артерии (наиболее важный шунт) и венозных шунтов для других артерий. У молодых пациентов все чаще применяют «тотальную артериальную реваскуляризацию» (только артериальные шунты).

6. Хирургическая техника

Операция АКШ может быть выполнена двумя основными методами.

6.1. АКШ с искусственным кровообращением (on-pump)

Это классический метод. Пациент подключается к аппарату искусственного кровообращения (АИК), который берет на себя функцию сердца и легких на время операции. Сердце останавливается (кардиоплегия), и хирург оперирует на неподвижном, обескровленном сердце, что позволяет выполнять точные анастомозы даже на мелких сосудах.

Преимущества: идеальные условия для хирурга, возможность выполнить многочисленные анастомозы, уменьшенная частота интраоперационных осложнений.

Недостатки: активация системного воспаления из-за контакта крови с инородной поверхностью АИК, риск эмболизации, повышение риска острого повреждения почек, неврологических осложнений, коагулопатии.

6.2. АКШ на работающем сердце (OPCAB — Off-Pump Coronary Artery Bypass)

Операция проводится без АИК, на сердце, которое продолжает сокращаться. Для создания неподвижной зоны анастомоза используются специальные стабилизаторы, которые механически фиксируют участок артерии.

Преимущества: отсутствие системного воспаления, меньший риск неврологических осложнений и повреждения почек, более ранняя экстубация, уменьшенная кровопотеря, возможность оперировать пациентов с выраженным атеросклерозом аорты (где применение АИК опасно из-за эмболии).

Недостатки: техническая сложность (особенно на задней стенке сердца), невозможно выполнить сложные анастомозы на мелких и кальцинированных сосудах, имеется риск интраоперационной ишемии при манипуляциях на сердце.

Выбор метода зависит от опыта хирурга, анатомии пациента и сопутствующих заболеваний. В последние годы все большее распространение получает OPCAB у пациентов высокого риска.

6.3. Минимально инвазивное АКШ (MICS CABG)

Выполняется через небольшие разрезы (мини-стернотомия или торакотомия) без полного рассечения грудины, с использованием специальных инструментов и видеокамеры. Позволяет уменьшить травматичность и сроки реабилитации. Применяется для изолированного шунтирования передней нисходящей артерии или гибридных вмешательств.

6.4. Робот-ассистированное АКШ

С использованием роботизированных систем (Da Vinci) позволяет выполнять операцию с высокой точностью через минимальные доступы. На данный момент используется ограниченно, в крупных центрах.

7. Подготовка и проведение операции

7.1. Предоперационная подготовка

• Обследование: коронарография (подтверждение показаний, выбор артерий для шунтов), ЭхоКГ (оценка ФВ, клапанной патологии), дуплексное сканирование артерий и вен (для выбора шунтов), общий анализ, коагулограмма, биохимия, оценка функции почек и печени, оценка легочной функции.

• Коррекция терапии: отмена антиагрегантов (клопидогрел, тикагрелор за 5-7 дней, аспирин — за 3-5 дней при плановой операции), коррекция доз антикоагулянтов, оптимизация антигипертензивной и гипогликемической терапии.

• Обучение: пациент обучается правильному дыханию (постэкстубационная вентиляция), кашлю, ранней мобилизации.

7.2. Ход операции (типовой протокол)

1. Вводный наркоз, интубация трахеи, установка катетеров в центральные вены и легочную артерию.

2. Подготовка шунтов: параллельно с основным этапом хирург или ассистент забирает внутреннюю грудную артерию, лучевую артерию или подкожную вену.

3. Срединная стернотомия: продольное рассечение грудины.

4. Вскрытие перикарда, визуализация сердца.

5. При работе с АИК: канюляция аорты и правого предсердия, подключение аппарата, кардиоплегия (остановка сердца).

6. Выполнение дистальных анастомозов: хирург подшивает шунт к коронарной артерии дистальнее места стеноза.

7. Выполнение проксимальных анастомозов: второй конец шунта подшивается к аорте (или к другой артерии, если используется внутренняя грудная).

8. При работе без АИК: поэтапно стабилизируют участки сердца и выполняют анастомозы без остановки кровообращения.

9. Деканюляция (отключение АИК), ушивание перикарда и грудины, дренирование плевральных полостей.

10. Перемещение пациента в отделение реанимации.

8. Послеоперационный период

8.1. Ранний послеоперационный период (1-3 суток)

• Реанимация: пациент экстубируется (удаляется дыхательная трубка) обычно через 6-12 часов после операции. Проводится мониторинг гемодинамики, контроль дренажей (кровопотеря), коррекция электролитных нарушений.

• Обезболивание: наркотические анальгетики в первые сутки, затем нестероидные противовоспалительные.

• Антитромботическая терапия: аспирин 100 мг/сут назначается в первые 24-48 часов (при отсутствии кровотечения); клопидогрел добавляется после выписки в отдельных случаях (по показаниям).

• Коррекция анемии: при значительной кровопотере (более 500-700 мл) проводят трансфузию эритроцитарной массы.

8.2. Реабилитация (1-3 месяца)

• Ранняя мобилизация: пациент встает на 1-2 сутки, ходит к 3-5 суткам. Основной принцип — постепенное наращивание физической нагрузки под контролем пульса и давления.

• Дыхательная гимнастика: обязательный элемент для профилактики пневмонии и ателектазов.

• Диета: ограничение соли, жиров, высокобелковое питание для заживления ран.

• Контроль раны: обработка швов, наблюдение за признаками инфекции.

8.3. Долгосрочное ведение

• Медикаментозная терапия: статины высокой интенсивности пожизненно, антиагреганты (аспирин или клопидогрел), бета-блокаторы, иАПФ (при ФВ < 40%), контроль артериального давления, гликемии.

• Наблюдение: визиты к кардиологу через 1, 3, 6, 12 месяцев, затем 1 раз в год. Проведение нагрузочных тестов (ВЭМ, ЭхоКГ) для оценки проходимости шунтов и прогрессирования атеросклероза.

• Коррекция факторов риска: полный отказ от курения, диета, контроль веса, регулярная физическая активность (ходьба, плавание) с постепенным увеличением интенсивности.

9. Осложнения и прогноз

9.1. Ранние осложнения (в течение 30 дней)

• Кровотечение: требующее рестернотомии (повторного вскрытия грудной клетки) — 1-3% случаев. Обычно связано с техническими погрешностями или коагулопатией.

• Инфаркт миокарда (периоперационный): 1-5%, чаще при неадекватной перфузии во время АИК или при раннем тромбозе шунта.

• Аритмии: наиболее частая — фибрилляция предсердий (до 30% пациентов), которая возникает на 2-3 сутки. Обычно купируется амиодароном или бета-блокаторами, редко требует кардиоверсии.

• Инфекция раны: поверхностная (5-8%) и глубокая (1-2%) — медиастинит (воспаление средостения), крайне тяжелое осложнение, требующее повторных операций и длительной антибиотикотерапии.

• Дисфункция почек: 5-10% случаев (особенно при АИК), чаще преходящая, но у части пациентов может потребовать диализа.

• Неврологические осложнения: инсульт (1-2%), энцефалопатия (5-8%), особенно у пожилых пациентов и при выраженном атеросклерозе аорты.

• Нестабильная гемодинамика: требует вазопрессорной поддержки, ВАБК (внутриаортальная баллонная контрпульсация).

9.2. Поздние осложнения (через годы)

• Рестеноз шунтов: венозные шунты чаще подвергаются атеросклерозу (через 5-10 лет). Артериальные шунты сохраняются значительно дольше.

• Прогрессирование атеросклероза в других артериях: у 10-15% пациентов развиваются новые стенозы в нешунтированных артериях.

• Окклюзия шунта: может привести к повторной стенокардии или инфаркту. Требует повторной коронарографии и, возможно, стентирования или повторного шунтирования.

9.3. Прогноз и выживаемость

• 30-дневная летальность: 1-3% при плановых операциях, до 10% при экстренных (инфаркт, нестабильная стенокардия), до 20% у пациентов с низкой ФВ (< 30%) или тяжелой коморбидностью.

• 5-летняя выживаемость: 85-90% (при однососудистом поражении), 75-80% (при трехсосудистом и низкой ФВ).

• 10-летняя выживаемость: 65-75% (у пациентов без коморбидности).

• Качество жизни: у 80% пациентов полностью купируются приступы стенокардии или значительно снижается их частота; большинство пациентов возвращаются к активной повседневной жизни.

10. Заключение

Аортокоронарное шунтирование является одним из величайших достижений кардиохирургии, спасшим миллионы жизней пациентов с тяжелой ишемической болезнью сердца. В отличие от малоинвазивных методов (стентирование), АКШ обеспечивает долгосрочную, а часто и пожизненную защиту от инфарктов и стенокардии, особенно при многососудистом поражении и у пациентов с сахарным диабетом. Современные технологии (АКШ на работающем сердце, мини-доступы, тотальная артериальная реваскуляризация, роботизация) позволяют значительно снизить риски и сократить реабилитационный период.

Однако АКШ — это не излечение атеросклероза, а коррекция его наиболее опасного проявления. Долгосрочный успех операции зависит не только от мастерства хирурга, но и от приверженности пациента терапии статинами, антиагрегантами, контролю артериального давления, сахара крови, веса и полному отказу от курения. Только сочетание радикальной хирургии и активной вторичной профилактики позволяет пациенту жить полноценной жизнью десятилетиями, не опасаясь повторных сердечно-сосудистых событий. АКШ — это сложный, ответственный, но благодарный шаг, который дает пациенту новую жизнь без стенокардии и страха смерти от инфаркта.