Атония матки

Атония матки — это критическое состояние, при котором мышцы матки (миометрий) полностью теряют способность сокращаться. Поскольку сокращение матки — это основной механизм остановки кровотечения после родов (пережатие кровеносных сосудов), атония приводит к массивному, угрожающему жизни кровотечению.

Это одна из главных причин материнской смертности в мире.

1. Физиология: Почему матка должна сокращаться?

После рождения ребенка и последа (плаценты) матка представляет собой большой мышечный орган с открытыми кровеносными сосудами в том месте, где была прикреплена плацента.

• В норме мышечные волокна матки быстро и сильно сокращаются.

• Они сдавливают (пережимают) кровеносные сосуды, действуя как естественные «лигатуры». Кровотечение останавливается.

• Матка становится плотной («как камень»).

При атонии этого не происходит. Мышцы вялые, не реагируют на раздражители. Сосуды зияют, и кровь течет свободно.

2. Отличие гипотонии от атонии

Часто эти понятия путают, но это стадии одного процесса:

• Гипотония матки: Снижение тонуса и сократительной способности. Матка сокращается, но слабо и редко. На внешнее воздействие (массаж, окситоцин) она реагирует, но эффект временный. Это еще можно скорректировать медикаментами.

• Атония матки: Полная потеря тонуса. Матка не реагирует ни на какие стимулы (лекарства, массаж). Это крайняя, самая тяжелая степень.

3. Причины возникновения

Атония/гипотония возникает из-за того, что мышечные волокна перерастянуты, истощены или повреждены.

Факторы высокого риска:

1. Перерастяжение матки:

   • Крупный плод (вес более 4000 г).

   • Многоводие.

   • Многоплодная беременность (двойня, тройня).

2. «Усталость» матки (истощение сократительных ресурсов):

   • Затяжные роды.

   • Стимуляция родовой деятельности окситоцином в течение многих часов.

   • Стремительные роды (матка не успевает адаптироваться).

3. Анатомические и структурные проблемы:

   • Миома матки (особенно узлы, мешающие сокращению).

   • Аномалии развития матки (двурогая матка и др.).

   • Рубец на матке после кесарева сечения.

   • Предлежание или плотное прикрепление плаценты.

   • Врожденная слабость мышечной ткани.

4. Осложнения беременности и родов:

   • Гестоз (преэклампсия).

   • Анемия тяжелой степени.

   • Инфекции (хориоамнионит — воспаление плодных оболочек).

   • Кровотечение в предыдущих родах в анамнезе.

5. Ятрогенные факторы:

   • Неправильное ведение последового периода (грубое надавливание на матку, попытки выдавить послед).

   • Применение некоторых препаратов (например, магнезии в больших дозах для лечения преэклампсии, которая расслабляет матку).

4. Клиническая картина (Симптомы)

Атония развивается сразу после рождения последа (в раннем послеродовом периоде).

• Кровотечение: Главный симптом. Кровь выделяется из половых путей обильно, может выходить струей или большими сгустками. Объем кровопотери быстро нарастает. Кровь может скапливаться внутри матки, расширяя ее (скрытое кровотечение), а затем выделяться массивным сгустком при надавливании.

• Состояние матки: При прощупывании (пальпации) через переднюю брюшную стенку матка дряблая, контуры ее плохо определяются, она «расплывается» под руками. Дно матки поднимается выше пупка (потому что она заполнена кровью).

• Геморрагический шок: Из-за быстрой потери крови развиваются симптомы шока: резкая слабость, головокружение, бледность кожи, холодный пот, падение артериального давления, учащение пульса (нитевидный пульс), потеря сознания.

5. Лечение (Экстренный протокол)

Атония — это акушерское кровотечение, требующее реанимационных действий. Счет идет на минуты.

Алгоритм действий врачей:

1. Ручное обследование полости матки:

   • Врач вводит руку в полость матки и сжимает ее в кулак. Одновременно наружной рукой через живот он массирует матку.

   • Цель: проверить, нет ли остатков плаценты (их удаляют), и механически (рукой) вызвать сокращение.

2. Утеротоники (препараты, сокращающие матку):

   • Внутривенно струйно и капельно вводятся максимальные дозы:

     • Окситоцин.

     • Метилэргометрин (эргометрин) — но с осторожностью при гипертонии.

     • Динопростон (Простенон) или Мизопростол (простагландины) — мощные средства, вводятся в шейку матки, прямую кишку или внутривенно.

3. Баллонная тампонада матки:

   • В полость матки вводится специальный баллон (например, Бакри-баллон), который наполняют жидкостью. Он давит на стенки матки изнутри, механически сдавливая сосуды.

4. Хирургические методы (если кровотечение не остановлено):

   • Компрессионные швы на матку (швы по Б-Линчу): Матку прошивают толстыми нитями и стягивают, как «гармошку», сдавливая сосуды.

   • Перевязка маточных артерий или внутренних подвздошных артерий (чтобы прекратить приток крови к матке).

5. Радикальная мера — экстирпация матки (гистерэктомия):

   • Если ни один из методов не работает и кровотечение продолжает угрожать жизни женщины, матку удаляют. Это крайняя мера, но она спасает жизнь, так как бесконтрольная кровопотеря смертельна.

Параллельно обязательно проводится:

• Инфузионная терапия (капельницы с плазмой, эритроцитарной массой, кровезаменителями).

• Переливание компонентов крови.

• Борьба с ДВС-синдромом (нарушением свертываемости).

6. Профилактика

1. Выделение групп риска: Еще до родов врачи выявляют женщин с факторами риска (крупный плод, многоплодие, миома и т.д.).

2. Активное ведение третьего периода родов:

   • Внутривенное введение окситоцина сразу после рождения ребенка (до рождения последа).

   • Контролируемая тракция за пуповину (аккуратное потягивание, а не выжимание).

   • Массаж матки через переднюю брюшную стенку после рождения последа.

3. Тщательное наблюдение в первые 2 часа после родов: Женщина не переводится в послеродовое отделение, пока не минует опасный период раннего послеродового кровотечения. Врач следит за тонусом матки и количеством выделений.