Бактериальный риносинусит

Что это такое

Бактериальный риносинусит — это воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, вызванное бактериальной инфекцией. В отличие от вирусного риносинусита, который является самокупирующимся и не требует антибиотиков, бактериальная форма представляет собой более тяжелое состояние, требующее специфической антибактериальной терапии.

Заболевание обычно развивается как осложнение вирусной инфекции верхних дыхательных путей, когда нарушение мукоцилиарного клиренса и отек соустий пазух создают благоприятные условия для размножения бактерий.

Этиология и патогенез

Основные возбудители: Streptococcus pneumoniae (20-40% случаев), Haemophilus influenzae (20-30%), Moraxella catarrhalis (10-20%), Streptococcus pyogenes (5-10%), Staphylococcus aureus (5-10%), анаэробы (редко, при одонтогенном синусите).

Предрасполагающие факторы: вирусная инфекция верхних дыхательных путей (наиболее частый триггер), аллергический ринит, анатомические аномалии (искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, полипы, аденоиды), муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, иммунодефициты, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Патогенез: вирусная инфекция вызывает отек слизистой и нарушение мукоцилиарного клиренса, что приводит к обструкции соустий пазух и накоплению секрета. В закупоренных пазухах создаются анаэробные условия, способствующие размножению бактерий. Развивается бактериальное воспаление с образованием гнойного отделяемого.

Диагностические критерии

Для постановки диагноза острого бактериального риносинусита у детей необходимо наличие как минимум двух основных критериев или одного основного и двух дополнительных.

Основные критерии: назальные симптомы (заложенность носа, затруднение носового дыхания) или выделения из носа (любого характера). Кашель (дневной и ночной). Боль или чувство давления в области лица. Головная боль. Лихорадка.

Дополнительные критерии: гипосмия/аносмия, гнусавость голоса, неприятный запах изо рта, утомляемость, боль в зубах.

Тяжелое течение: температура ≥39°C, гнойные выделения из носа в течение не менее 3-4 дней подряд, ухудшение состояния после первоначального улучшения (двухфазное течение).

Затяжное течение: сохранение симптомов более 10-14 дней без улучшения.

Классификация

По длительности: острый (до 4 недель), подострый (4-12 недель), хронический (>12 недель).

По тяжести: легкий, средний, тяжелый.

По локализации: верхнечелюстной, лобный, решетчатый, клиновидный, гемисинусит, пансинусит.

Симптомы

Основные симптомы: заложенность носа (затруднение носового дыхания) — может быть двусторонним или односторонним. Выделения из носа — гнойные (желтые, зеленые) — характерны для бактериальной инфекции. Кашель — особенно выражен в ночное время и утром (из-за постназального затека). Боль в проекции пазух — при наклоне головы, перкуссии. Лихорадка (38-39°C).

Другие симптомы: головная боль (часто лобная), гнусавость голоса, неприятный запах изо рта, гипосмия, боль в зубах (при верхнечелюстном синусите), отек век, гиперемия конъюнктивы (при этмоидите у детей раннего возраста).

Красные флаги: отек и гиперемия век, смещение глазного яблока, диплопия, снижение остроты зрения, отек лба, выраженная головная боль, рвота, нарушение сознания, судороги.

Диагностика

Клиническая диагностика: соответствие диагностическим критериям.

Рентгенография околоносовых пазух: утолщение слизистой пазух (более 4-6 мм), уровень жидкости (горизонтальный уровень). Не проводится рутинно. Показания: тяжелое течение, подозрение на осложнения, неэффективность терапии.

Компьютерная томография: золотой стандарт для визуализации пазух. Показания: хронический синусит, подозрение на осложнения, перед операцией. Не рутинно при остром синусите.

Диагностическая пункция пазухи: с бактериологическим посевом. При неэффективности терапии, тяжелом течении, у иммунокомпрометированных.

Эндоскопия носа: для оценки состояния слизистой, соустий, исключения анатомических аномалий.

Лабораторные методы: общий анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ, СРБ). Посев отделяемого из носа (не корректен, отражает микрофлору носа, а не пазух).

Лечение

Антибактериальная терапия

Показания: клинические критерии бактериального риносинусита, тяжелое течение, затяжное течение (симптомы >10-14 дней), двухфазное течение, наличие гнойных выделений.

Препараты выбора (1-я линия): амоксициллин (40-50 мг/кг/сут, в 2-3 приема, 10-14 дней). При тяжелом течении — 80-90 мг/кг/сут. Амоксициллин/клавуланат (40-50 мг/кг/сут, в 2-3 приема, 10-14 дней).

При аллергии на пенициллины (2-я линия): азитромицин (10-12 мг/кг/сут, 1 раз в день, 5 дней). Кларитромицин (15 мг/кг/сут, в 2 приема, 10-14 дней). Цефалоспорины (цефуроксим, цефиксим, цефподоксим, цефдинир) — при непереносимости макролидов.

При неэффективности 1-й линии (через 48-72 часа): амоксициллин/клавуланат (80-90 мг/кг/сут, если не использовался). Цефалоспорины. Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) — у детей старше 12 лет, по строгим показаниям.

Длительность курса: обычно 10-14 дней. При легком течении, быстром улучшении — возможно 7 дней. При тяжелом течении, осложнениях — 14-21 день.

Симптоматическая терапия

Промывание носа солевыми растворами: изотонический (0,9% NaCl) 3-4 раза в день. Гипертонический (3% NaCl) — при выраженном отеке.

Сосудосуживающие капли (деконгестанты): ксилометазолин, оксиметазолин. Коротким курсом (3-5 дней, не более 7 дней). У детей до 6 лет — капли (не спрей). У детей до 2 лет — с осторожностью, по назначению врача.

Назальные кортикостероиды: при сопутствующем аллергическом рините, при хронизации процесса. Мометазон, флутиказон. Курс 2-4 недели.

Муколитики: ацетилцистеин, карбоцестеин, эрдостеин.

Анальгетики и жаропонижающие: парацетамол, ибупрофен.

Хирургическое лечение

Пункция верхнечелюстной пазухи (у детей старшего возраста, под местной анестезией). Показания: тяжелое течение, неэффективность антибиотиков, подозрение на осложнения. Баллонная синусопластика. Эндоскопическая синусотомия (при хроническом синусите, осложнениях).

Осложнения

• Орбитальные: орбитальный целлюлит, субпериостальный абсцесс, абсцесс орбиты, тромбоз кавернозного синуса, потеря зрения.

• Внутричерепные: менингит, абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, тромбоз кавернозного синуса.

• Костные: остеомиелит лобной кости.

• Сепсис.

Профилактика

• Своевременное лечение ОРВИ.

• Лечение аллергического ринита.

• Вакцинация против пневмококка, гемофильной инфекции, гриппа.

• Коррекция анатомических аномалий.

• Лечение аденоидита, аденоидэктомия (при гипертрофии 2-3 степени).

Часто задаваемые вопросы

Нужны ли антибиотики при риносинусите?
Не всегда. Вирусный риносинусит (симптомы <10 дней, нет гнойных выделений, нет двухфазного течения) антибиотиков не требует. Антибиотики показаны при бактериальном риносинусите.

Как отличить вирусный риносинусит от бактериального?
При вирусном: симптомы <10 дней, нет гнойных выделений, температура нормальная или субфебрильная, улучшение на 5-7 день. При бактериальном: симптомы >10 дней без улучшения, гнойные выделения, температура ≥39°C, двухфазное течение.

Как долго ждать эффекта от антибиотиков?
Улучшение должно наступить через 48-72 часа. Если его нет — антибиотик не эффективен, требуется смена препарата или дообследование.

Можно ли лечить синусит без антибиотиков?
Легкие формы (симптомы <10 дней, нет гнойных выделений, нет лихорадки) могут быть вирусными и не требуют антибиотиков. При бактериальном синусите антибиотики обязательны.

Краткий итог: Бактериальный риносинусит — осложнение ОРВИ. Диагностика: клинические критерии (симптомы >10-14 дней, двухфазное течение, гнойные выделения, температура ≥39°C). Лечение: антибиотики (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат) 10-14 дней, промывание носа, сосудосуживающие капли (коротким курсом).

Ключевое правило: «Антибиотики при синусите только при бактериальной этиологии (симптомы >10-14 дней, температура ≥39°C, гнойные выделения). При вирусном — не нужны».