Бешенство

Что это такое

Бешенство (также известное как гидрофобия — водобоязнь) — это острое вирусное инфекционное заболевание, общее для человека и животных, характеризующееся тяжелым поражением центральной нервной системы.

Бешенство относится к зоонозным инфекциям (передается от животных человеку) и является одним из наиболее опасных инфекционных заболеваний в мире. Ключевая особенность бешенства — практически 100% летальность после появления клинических симптомов.

Важно понимать: бешенство — это абсолютно предотвратимое заболевание. Своевременное проведение поствакцинальной профилактики после укуса животного (обработка раны + вакцинация + введение иммуноглобулина по показаниям) предотвращает развитие заболевания в 100% случаев.

Возбудитель

Вирус бешенства (Rabies virus, RABV) относится к семейству Rhabdoviridae, роду Lyssavirus.

Характеристика вируса:

• РНК-содержащий вирус пулевидной формы

• Содержит нейротропные антигены (поражает нервную ткань)

• Относительно нестабилен во внешней среде: быстро инактивируется при нагревании (при 56°C за 30 минут, при 60°C за 5 минут, при 100°C мгновенно)

• Чувствителен к ультрафиолетовому облучению, солнечному свету, высушиванию

• Чувствителен к дезинфектантам (этиловый спирт, хлорсодержащие, фенол, формалин, йод, мыльные растворы)

• Устойчив к низким температурам (сохраняется при замораживании)

• Сохраняется в гниющем материале до 14 дней

Антигенная структура: Существует несколько генотипов (1-7), однако все они относятся к одному серотипу. Иммунитет, выработанный к одному штамму, защищает и от других.

Эпидемиология

Распространенность

Бешенство распространено повсеместно, за исключением некоторых островных государств (Великобритания, Австралия, Япония, Новая Зеландия, многие острова Океании) и некоторых стран Северной Европы.

По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от бешенства умирает около 59 000 человек (данные до пандемии COVID-19). Около 40% умерших — дети до 15 лет.

Наибольшее число случаев (более 95%) регистрируется в Азии и Африке (Индия, Китай, Индонезия, Бангладеш, Филиппины, страны Африки).

Резервуар и источники инфекции

Основные резервуары в природе:

• Дикие плотоядные животные (лисы, волки, шакалы, енотовидные собаки, корсаки)

• Грызуны (сурки, ондатры, бобры) — реже

• Летучие мыши (важный резервуар в странах Америки, Африки, Европы)

Городской резервуар:

• Бездомные собаки и кошки (основной источник заражения людей в странах Азии и Африки)

• Домашние животные (собаки, кошки, крупный рогатый скот, лошади, свиньи) — при контакте с дикими животными

Инкубационный период у животных: от 10 дней до нескольких месяцев.

Период заразности животного: животное становится заразным за 3-10 дней до появления клинических симптомов (вирус уже содержится в слюне). Поэтому даже здоровое на вид животное может быть опасно!

Механизм и пути передачи

Основной механизм — контактный (через поврежденную кожу и слизистые).

Пути передачи:

• Укусы — основной путь (90-95% случаев). Особенно опасны укусы в голову, шею, кисти рук (обилие нервных окончаний, близость к головному мозгу)

• Ослюнение — попадание слюны на поврежденную кожу (царапины, ссадины, свежие раны) или на слизистые оболочки (глаза, рот, нос)

• Алиментарный (через пищу) — крайне редко, при употреблении сырого мяса или молока инфицированных животных (не доказано для человека)

• Аэрогенный — описаны единичные случаи в пещерах с большими популяциями летучих мышей (ингаляция аэрозоля с вирусом)

• Трансплантационный — при пересадке роговицы от умершего от бешенства донора (единичные случаи)

Контакт, не требующий профилактики:

• Поглаживание здорового на вид животного

• Кормление животного

• Контакт с мочой, калом, кровью животного (при отсутствии повреждений кожи)

Патогенез (механизм развития)

1. Внедрение вируса (первые часы):

• Вирус попадает в организм через поврежденную кожу или слизистые вместе со слюной

• Начинает реплицироваться (размножаться) в мышечных клетках на месте укуса (первые 1-3 дня)

2. Проникновение в нервную систему (3-20 дней):

• Вирус связывается с никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами на нервно-мышечных соединениях

• Проникает в периферические нервы

• Транспортируется по аксонам к центральной нервной системе (скорость транспорта — 3-25 мм в час)

3. Распространение по ЦНС (20-90 дней):

• Вирус достигает спинного мозга, затем головного мозга (в основном — ствол мозга, гиппокамп, мозжечок, кора)

• Интенсивно реплицируется в нейронах, формируя тельца Негри (внутрицитоплазматические включения) — патоморфологический признак бешенства

• Вызывает воспаление, отек, дегенерацию, некроз нейронов

4. Распространение к слюнным железам (за 3-10 дней до смерти):

• Вирус распространяется от ЦНС по периферическим нервам к слюнным железам, коже, роговице, надпочечникам

• Выделяется со слюной — животное становится заразным

Стадии патогенеза у человека:

1. Репликация в мышцах

2. Проникновение в периферические нервы

3. Восходящий транспорт к ЦНС

4. Репликация в ЦНС

5. Нисходящий транспорт к слюнным железам

6. Выделение со слюной

Ключевой момент для профилактики: пока вирус не достиг ЦНС, поствакцинальная профилактика эффективна. Как только появились клинические симптомы — вирус уже в мозге, и лечение невозможно.

Инкубационный период

Инкубационный период (от момента укуса до появления первых симптомов) составляет в среднем 30-90 дней, но может варьировать от 10 дней до 1 года и более (описаны случаи инкубации до 7 лет).

Факторы, влияющие на длительность инкубации:

Клинические проявления (симптомы)

Заболевание проходит три стадии: продромальная, стадия возбуждения (энцефалитическая) , паралитическая стадия. Без интенсивной терапии (искусственная кома) смерть наступает в течение 7-14 дней от начала симптомов.

1. Продромальная стадия (1-3 дня)

Первые симптомы (неспецифичны):

• Повышение температуры до субфебрильных (37-38°C) или фебрильных (38-39°C) значений

• Общее недомогание, слабость, утомляемость

• Головная боль

• Снижение аппетита, тошнота

• Боль в горле, сухой кашель (редко)

• Бессонница, тревога, раздражительность

• Депрессивное настроение, апатия, чувство страха

Патогномоничный симптом (характерен для бешенства):

• Боль и парестезии в месте укуса (даже если рана уже зажила): жжение, зуд, тянущая боль, «мурашки», онемение, чувство холода

• Рубец может покраснеть, припухнуть

2. Стадия возбуждения (энцефалитическая стадия, 2-4 дня)

Это стадия гидрофобии (водобоязни) — наиболее яркий симптом бешенства.

Гидрофобия:

• При попытке глотка жидкости возникает болезненный спазм мышц глотки и гортани (болезненное сокращение)

• Боль настолько сильная, что пациент не может проглотить даже слюну (выделяется пена изо рта, которую он не проглатывает, а сплевывает)

• Один только вид воды, звук льющейся воды, разговор о воде может вызвать спазм («рефлекторная гидрофобия»)

• Аэрофобия, фотофобия, акустикофобия (спазм на движение воздуха, свет, громкие звуки)

Психомоторное возбуждение:

• Пациент мечется в постели, агрессивен, кусается, кричит

• Может нападать на окружающих, биться головой о стену

• Сознание спутано, галлюцинации (страшные, устрашающие), бред, чувство страха

• Приступы возбуждения длятся секунды-минуты, сменяются спокойствием

• Межприступный период: сознание ясное, пациент адекватен, помнит приступы, просит помощи, умоляет дать воды (но не может пить)

Вегетативные нарушения:

• Гиперсаливация (обильное слюнотечение) — до 1-2 литров в сутки

• Тахикардия, повышение артериального давления

• Повышенное потоотделение

• Расширение зрачков

• Повышение температуры до 39-40°C

3. Паралитическая стадия (1-3 дня)

Смена возбуждения угнетением:

• Пациент успокаивается, становится спокойным, апатичным

• Сознание угасает, развивается кома

Параличи:

• Присоединяются параличи черепных нервов, конечностей, дыхательной мускулатуры

• Гидрофобия исчезает (пациент может пить, так как парализована глотка)

• Пациент перестает реагировать на раздражители

Смерть:

• Наступает от паралича дыхательного центра или остановки сердца

• На фоне искусственной комы и ИВЛ пациент может жить недели и месяцы, но выздоровление наступает в единичных случаях (не более 30 за всю историю наблюдений)

Клинические формы бешенства

Диагностика

Прижизненная диагностика (до смерти)

Клиническая:

• Основана на характерной триаде: гидрофобия + аэрофобия + психомоторное возбуждение

• Анамнез: укус животного (особенно бездомного или дикого) за 30-90 дней до начала симптомов

Лабораторная (сложна, требует биопсии):

• Обнаружение вируса в слюне (ПЦР, выделение вируса на культуре клеток) — чувствительность низкая (50-70%)

• Обнаружение вируса в биоптате кожи (из шеи, за ушами) — ПЦР, иммунофлуоресценция — обнаружение вируса в нервных окончаниях волосяных фолликулов

• Обнаружение антител в спинномозговой жидкости и сыворотке (ИФА) — у вакцинированных интерпретировать сложно

• Обнаружение вирусной РНК в спинномозговой жидкости (ПЦР)

Инструментальная:

• МРТ головного мозга: изменения в стволе мозга, гиппокампе, гипоталамусе (неспецифично)

Посмертная диагностика

• Гистологическое исследование мозга: обнаружение телец Негри (внутрицитоплазматических эозинофильных включений в нейронах) — в 70-90% случаев

• Иммунофлуоресценция: обнаружение вирусного антигена в тканях мозга (100% чувствительность)

• ПЦР: обнаружение РНК вируса в тканях мозга

• Биопроба: заражение лабораторных мышей (используется редко, длительно)

Лечение

Специфического лечения не существует. При появлении клинических симптомов бешенства смерть наступает в 99,9% случаев.

Лечение симптоматическое (паллиативное)

• Искусственная кома (милуокский протокол) с ИВЛ — единичные случаи выживания (менее 30 в мире)

• Седативные препараты, миорелаксанты, противосудорожные

• Обезболивающие (опиоиды)

• Поддержание водно-электролитного баланса (парентерально)

• Лечение осложнений (пневмония, сепсис, сердечная недостаточность)

Милуокский протокол (экспериментальный)

Разработан в 2005 году для лечения пациентки с бешенством, которая выжила. Включает:

1. Индукция искусственной комы (барбитураты, пропофол, мидазолам)

2. Противовирусная терапия (рибавирин, амантадин)

3. Поддержание ИВЛ, гемодинамики, электролитного баланса

Эффективность: из более чем 1000 пациентов, пролеченных по этому протоколу, выжили единицы (менее 30 за всю историю). Эффективность не доказана рандомизированными испытаниями.

Вывод: лечение бешенства на стадии клинических симптомов практически безнадежно. Единственный шанс выжить — своевременная поствакцинальная профилактика.

Поствакцинальная профилактика (ПВП)

Поствакцинальная профилактика (ПВП) — это единственный способ предотвратить заболевание. Её эффективность — 100% при своевременном проведении.

Что делать при укусе животным

1. Немедленная обработка раны (самое важное!):

• Немедленно промыть рану проточной водой с мылом (желательно хозяйственным, 20%) в течение 10-15 минут

• Обработать края раны 5% настойкой йода или 70% спиртом

• Наложить асептическую повязку

• Не ушивать рану (только по жизненным показаниям — кровотечение, косметический дефект, с обязательным введением иммуноглобулина)

2. Обратиться в травмпункт (в тот же день!):

• Врач оценивает риск заражения и назначает ПВП

3. Начать вакцинацию:

• Курс вакцинации — 5-6 инъекций в плечо (или бедро у детей)

• График: 0-3-7-14-30-90 дни (в зависимости от вида вакцины и категории укуса)

4. Введение иммуноглобулина (по показаниям):

• Антирабический иммуноглобулин (чужеродный, лошадиный) или человеческий

• Однократно, в первые 3-7 дней после укуса (желательно в первые 24 часа)

• Часть дозы вводится в рану (вокруг и в глубину), остальная — внутримышечно

• Показания: множественные укусы, укусы в голову/шею/кисти, глубокие укусы, укусы диких животных, позднее обращение (более 24-48 часов)

Категории риска (по ВОЗ)

Животное подлежит наблюдению (если домашнее, владельцы известны):

• Здоровое животное наблюдают в течение 10 дней (инкубационный период у животных — до 10 дней до заразности)

• Если животное заболело, умерло, пропало — полный курс вакцинации

• Если животное здорово через 10 дней — вакцинацию можно прекратить (после 3-й инъекции)

Вакцинация до укуса (превентивная)

Показана:

• Ветеринары, работники приютов, зоологи, егеря, лесники

• Путешественники в эндемичные регионы (Индия, Китай, Африка), работающие с животными

• Спелеологи (контакт с летучими мышами)

Схема: 3 инъекции (0-7-21 дни) или 0-28 дней, ревакцинация каждые 1-3 года (в зависимости от риска)

Прогноз

Летальность: 99,99% при появлении клинических симптомов.

Профилактика

Неспецифическая (предотвращение укусов)

• Вакцинация домашних животных (обязательна во многих странах)

• Контроль популяции бездомных животных (стерилизация, отлов)

• Избегать контакта с дикими животными (лисы, волки, еноты, летучие мыши)

• Не трогать бездомных животных (особенно агрессивных, с пеной у рта, странно ведущих себя)

• Не подходить к диким животным, даже если они выглядят ручными или больными

• Научить детей: не трогать незнакомых животных, сообщать взрослым о любых укусах

Специфическая (вакцинация)

Вакцинация животных:

• Обязательна для собак и кошек (ежегодно или каждые 2-3 года, в зависимости от страны)

• Вакцинация крупного рогатого скота, лошадей в эндемичных регионах

Вакцинация людей:

• По эпидемическим показаниям (группы риска)

• Постэкспозиционная (после укуса)

Часто задаваемые вопросы

Можно ли заразиться бешенством, если собака лизнула руку без царапин?

Если кожа не повреждена — нет. Слюна здоровой собаки не опасна. Если на коже есть свежая царапина, ссадина, трещина — да, риск есть (категория II).

Что делать, если укусила домашняя привитая собака?

Если собака привита, владельцы известны, и есть документы (ветпаспорт с отметкой о вакцинации не более 1 года назад) — наблюдение за собакой 10 дней. Если собака здорова — ПВП не требуется. Если собака пропала, заболела, умерла — полный курс вакцинации.

Можно ли прервать вакцинацию, если животное через 10 дней здорово?

Да. После 10 дней здорового наблюдения животного вакцинацию можно прекратить (после 3-й инъекции). Но если прошло 14+ дней с момента укуса, лучше завершить курс (риск минимален, но завершенный курс дает 100% защиту).

Через сколько времени после укуса нужно начать вакцинацию?

Как можно раньше. Эффективна до появления симптомов (инкубационный период может быть коротким — 10 дней). Идеально — в первые 24 часа. Через 14 дней эффективность снижается, но ПВП все равно показана (еще нет симптомов). При длительной инкубации (месяцы) вакцинация эффективна даже через 6-12 месяцев.

Можно ли пить алкоголь во время вакцинации?

Не рекомендуется. Алкоголь не снижает эффективность вакцины, но может усиливать побочные эффекты и маскировать симптомы. Также может снижать иммунный ответ при злоупотреблении. В инструкциях к вакцинам алкоголь не запрещен, но врачи рекомендуют воздержаться на время курса.

Нужна ли ревакцинация после полного курса, если был новый укус?

Если с момента завершения предыдущего курса прошло менее 1 года — достаточно 2 инъекций (0 и 3 дни). Если более 1 года — полный курс (5-6 инъекций). При титре антител более 0,5 МЕ/мл — только 2 инъекции.

Краткий итог: Бешенство — это острое вирусное заболевание ЦНС с летальностью 99,99% после появления симптомов. Возбудитель — вирус бешенства (Rabies virus). Резервуар — дикие животные (лисы, волки, летучие мыши) и бездомные собаки/кошки. Путь передачи — укусы и ослюнение поврежденной кожи/слизистых.

Инкубационный период — 30-90 дней (от 10 дней до 1 года+). Симптомы: боль в месте укуса (продром), гидрофобия (водобоязнь), аэрофобия, психомоторное возбуждение, затем параличи и смерть.

Лечения нет (паллиативное). Единственный шанс — поствакцинальная профилактика (ПВП) в первые 14 дней после укуса (обработка раны + вакцинация + иммуноглобулин при показаниях). Эффективность ПВП — 100%.

Ключевое правило: «Любой укус животного требует промывания раны водой с мылом и визита в травмпункт в тот же день. Своевременная вакцинация предотвращает смертельное заболевание. Животное наблюдают 10 дней: если оно здорово, вакцинацию можно прекратить. Бешенство — 100% летально, но 100% предотвратимо».