Блокада ножки пучка Гиса

1. Определение и суть явления

Блокада ножки пучка Гиса (блокада ветвей пучка Гиса) — это нарушение внутрижелудочковой проводимости, при котором проведение электрического импульса по одной из ветвей пучка Гиса (правой или левой) замедляется или полностью блокируется. Это приводит к тому, что соответствующий желудочек деполяризуется не через свою ножку, а через другую (здоровую) ножку, с задержкой и по обходным путям.

Пучок Гиса является единственным проводящим путем, соединяющим предсердия и желудочки. В верхней части межжелудочковой перегородки он разделяется на две ножки: правую и левую. Левая ножка, в свою очередь, делится на передневерхнюю и задненижнюю ветви (волокна Пуркинье). Блокада может возникнуть на любом уровне: в проксимальной части пучка, на уровне ножки или её ветви.

Блокада ножки пучка Гиса не является самостоятельным заболеванием, а всегда представляет собой электрофизиологический феномен, отражающий наличие патологии в проводящей системе сердца. Чаще всего она является следствием ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, кардиомиопатий, миокардитов или дегенеративных процессов в системе Гиса-Пуркинье. В некоторых случаях блокада может быть врожденной или идиопатической (без видимых структурных изменений сердца).

2. Анатомия и физиология проводящей системы

Для понимания блокады важно знать, как устроена проводящая система сердца.

Пучок Гиса (атриовентрикулярный пучок) отходит от атриовентрикулярного узла и проходит в межжелудочковой перегородке, где делится на две ножки. Правая ножка иннервирует правый желудочек, левая ножка делится на переднюю и заднюю ветви, иннервирующие левый желудочек. Волокна Пуркинье, являющиеся концевыми разветвлениями, проводят импульс к сократительным кардиомиоцитам.

В норме синоатриальный узел генерирует импульс, который проходит через предсердия, затем через атриовентрикулярный узел (с небольшой задержкой для обеспечения последовательного сокращения предсердий и желудочков), далее по пучку Гиса и его ножкам достигает волокон Пуркинье, вызывая синхронное сокращение обоих желудочков.

При блокаде одной из ножек импульс отстает, деполяризация пораженного желудочка задерживается, и он сокращается позже здорового. Это приводит к асинхронизму сокращений желудочков и может ухудшать гемодинамику, особенно при высокой частоте сердечных сокращений.

3. Классификация блокад

По локализации поражения блокады ножек пучка Гиса делятся на несколько типов.

3.1. Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)

Наиболее частая форма блокады. Встречается как у пациентов с органическими заболеваниями сердца (ишемическая болезнь, гипертрофия правого желудочка, митральный стеноз, врожденные пороки), так и у здоровых лиц (особенно у молодых мужчин). Часто является доброкачественной находкой и не требует лечения.

3.2. Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

Встречается реже, но имеет более серьезное прогностическое значение. Почти всегда свидетельствует о значительном поражении миокарда (крупноочаговый кардиосклероз, гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, диффузный атеросклероз). БЛНПГ часто требует дообследования для исключения скрытой патологии.

3.3. Гемиблокады (блокады ветвей левой ножки)

Левая ножка делится на две ветви: передневерхнюю и задненижнюю. Блокада одной из них (передняя гемиблокада или задняя гемиблокада) приводит к изменению оси сердца на ЭКГ. Сочетание блокады одной из ветвей с БПНПГ или БЛНПГ называется бифасцикулярной (двухпучковой) блокадой. Блокада всех трех ветвей (трифасцикулярная блокада) представляет собой риск развития полной атриовентрикулярной блокады.

3.4. Полная и неполная блокада

Блокада может быть полной (импульс полностью не проводится по пораженной ножке) или неполной (проведение замедлено). Неполная блокада часто является физиологической или транзиторной (проходящей).

4. Этиология и причины

Причины блокад различны в зависимости от локализации.

4.1. Блокада правой ножки

• Ишемическая болезнь сердца (особенно при поражении передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии).

• Артериальная гипертензия с гипертрофией правого желудочка.

• Врожденные пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло).

• Митральный стеноз и другие пороки с перегрузкой правых отделов сердца.

• Легочная гипертензия, тромбоэмболия легочной артерии (острая или хроническая).

• Кардиомиопатии, миокардиты (воспалительные и инфекционные поражения).

• Идиопатическая дегенерация проводящей системы (болезнь Лева, болезнь Ленегра).

• Эмболия коронарных артерий.

• Интоксикации (дигиталис, хинидин).

• Электролитные нарушения (гиперкалиемия).

4.2. Блокада левой ножки

• Ишемическая болезнь сердца (осложненный инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, особенно обширный передний инфаркт).

• Артериальная гипертензия с выраженной гипертрофией левого желудочка.

• Аортальный стеноз и коарктация аорты.

• Гипертрофическая кардиомиопатия, идиопатическая дилатационная кардиомиопатия.

• Болезнь Лева (кальцификация фиброзного кольца аортального клапана).

• Болезнь Ленегра (прогрессирующий фиброз проксимальных отделов проводящей системы).

• Миокардиты (постстрептококковые, вирусные, при болезни Шагаса).

• Инфильтративные поражения (амилоидоз, саркоидоз).

4.3. Гемиблокады (ветви левой ножки)

• Передняя гемиблокада: чаще связана с ишемией или фиброзом передней стенки левого желудочка, а также с гипертрофией левого желудочка.

• Задняя гемиблокада: встречается реже, часто сочетается с ишемией нижней стенки левого желудочка.

5. Клиническая картина

Симптоматика блокады ножки пучка Гиса зависит от основного заболевания, вызвавшего блокаду, а также от того, является ли блокада изолированной или частью более тяжелого поражения проводящей системы.

5.1. Бессимптомное течение

Чаще всего блокада правой ножки (особенно неполная) и изолированные гемиблокады протекают бессимптомно и выявляются случайно при плановом ЭКГ. Пациенты не предъявляют жалоб, и блокада не требует лечения.

5.2. Симптомы, связанные с основным заболеванием

В большинстве случаев жалобы пациента обусловлены не самой блокадой, а заболеванием сердца, которое ее вызвало:

• Боли за грудиной (при ишемической болезни сердца, стенокардии).

• Одышка, слабость, утомляемость, отеки (при сердечной недостаточности).

• Головокружения, обмороки (при выраженных гемодинамических нарушениях, связанных с асинхронией сокращений или прогрессированием блокады до полной АВ-блокады).

5.3. Симптомы при сочетании блокад (би- и трифасцикулярные блокады)

При поражении двух или трех ветвей пучка Гиса возникает высокий риск развития полной атриовентрикулярной блокады, которая проявляется:

• Резкой слабостью, головокружением, предобморочными состояниями.

• Синкопальными состояниями (обмороками) из-за эпизодов асистолии (пауз в работе сердца более 3-4 секунд).

• Сердечной недостаточностью (брадикардия снижает сердечный выброс).

6. Диагностика

Основным методом диагностики блокад ножек пучка Гиса является электрокардиография. Эхокардиография, холтеровское мониторирование и другие методы помогают уточнить причину и прогноз.

6.1. ЭКГ-критерии

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ):

• Уширение комплекса QRS ≥ 120 мс (при полной блокаде) или 100-119 мс (при неполной).

• В отведениях V1-V2 (правые грудные): регистрируется трёхфазный комплекс rSR’ (форма «заячье ухо» или «М-образный» QRS), либо регистрируется зубец R, более широкий, чем в V6.

• В отведениях V5-V6 (левые грудные) и I, aVL: регистрируется широкий зазубренный зубец S.

• Смещение сегмента ST и инверсия зубца T в V1-V2 (вторичные изменения).

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ):

• Уширение комплекса QRS ≥ 120 мс.

• В отведениях V5-V6 и I, aVL: регистрируется широкий зазубренный зубец R без зубца Q.

• В отведениях V1-V2: регистрируется глубокий широкий зубец S.

• Смещение сегмента ST и инверсия зубца T в отведениях с положительным QRS (вторичные изменения).

Передняя гемиблокада:

• Отклонение электрической оси сердца влево (от -30° до -90°).

• Комплекс QRS в пределах нормы (или незначительно уширен).

• В отведениях I, aVL: зубец R высокий, в отведениях II, III, aVF: зубец S глубокий (rS).

Задняя гемиблокада:

• Отклонение электрической оси сердца вправо (от +90° до +180°).

• В отведениях I, aVL: зубец S глубокий (rS), в отведениях II, III, aVF: зубец R высокий.

6.2. Эхокардиография (ЭхоКГ)

Проводится для выявления структурных изменений сердца (гипертрофия миокарда, дилатация полостей, пороки клапанов, ишемические или рубцовые изменения). При БЛНПГ почти всегда выявляется гипертрофия левого желудочка или постинфарктные изменения. При БПНПГ ЭхоКГ часто нормальна у молодых пациентов.

6.3. Холтеровское мониторирование ЭКГ

Выявляет пароксизмальные нарушения ритма, транзиторные блокады (проходящие), а также эпизоды брадикардии или желудочковых тахиаритмий. Особенно важно при бифасцикулярных блокадах, когда риск АВ-блокады высок.

6.4. Стресс-тесты (ВЭМ, тредмил)

Применяются для оценки ишемической реакции и состояния проводящей системы на нагрузку. Особенно информативны у пациентов с подозрением на ИБС.

6.5. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ)

Инвазивный метод, который позволяет оценить проводимость по системе Гиса-Пуркинье, измерить интервалы HV (время проведения от пучка Гиса до желудочков) и выявить скрытую дисфункцию проводящей системы. Проводится при решении вопроса об имплантации кардиостимулятора.

7. Лечение

Лечение блокады ножки пучка Гиса всегда направлено на основное заболевание. Сама по себе блокада не требует коррекции, если она протекает бессимптомно.

7.1. Изолированная блокада правой ножки (бессимптомная)

Лечение не требуется. Рекомендуется наблюдение у кардиолога, контроль ЭКГ 1 раз в год. Медикаментозная терапия не проводится. Необходимо исключить острые состояния (инфаркт миокарда, ТЭЛА), которые могли вызвать блокаду.

7.2. Блокада левой ножки (симптомная или на фоне органического заболевания)

Тактика зависит от причины:

• При ишемической болезни сердца — коррекция терапии (статины, антиагреганты, бета-блокаторы, при необходимости — реваскуляризация).

• При артериальной гипертензии — подбор антигипертензивной терапии.

• При кардиомиопатии — лечение сердечной недостаточности.

• При электролитных нарушениях — коррекция калия и магния.

Важно: БЛНПГ у пациентов с сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса (< 35%) является показанием для рассмотрения ресинхронизирующей терапии (имплантация трехкамерного кардиостимулятора), так как асинхрония сокращений ухудшает функцию левого желудочка.

7.3. Бифасцикулярная и трифасцикулярная блокада (высокий риск АВ-блокады)

При наличии синкопальных состояний, документированных эпизодов асистолии или АВ-блокады II-III степени показана имплантация постоянного кардиостимулятора (двухкамерного). Показания:

• Интервал HV > 70 мс при ЭФИ.

• Паузы > 3 секунд на холтере.

• Синкопальные состояния неясного генеза на фоне бифасцикулярной блокады.

• Наличие блокады ножки пучка Гиса и АВ-блокады II степени (тип Мобитц II), которая уже является показанием для стимуляции.

8. Прогноз и наблюдение

Прогноз определяется не самой блокадой, а основным заболеванием, которое ее вызвало.

• БПНПГ без органического поражения сердца: прогноз благоприятный, риск осложнений минимален. Диспансерное наблюдение с ЭКГ 1 раз в год.

• БПНПГ на фоне ИБС: прогноз определяется состоянием коронарного кровотока и сократительной функцией.

• БЛНПГ (изолированная): требует дообследования (ЭхоКГ, стресс-тесты), так как почти всегда связана с гипертрофией или фиброзом миокарда. При отсутствии явной патологии прогноз относительно благоприятный, но риск развития сердечной недостаточности выше, чем в общей популяции.

• Би- и трифасцикулярные блокады: прогноз хуже, так как высок риск полной АВ-блокады и внезапной сердечной смерти. Имплантация кардиостимулятора значительно улучшает прогноз.

9. Заключение

Блокада ножки пучка Гиса является одним из наиболее частых нарушений внутрижелудочковой проводимости, которое может встречаться как у здоровых лиц (особенно БПНПГ), так и у пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца (особенно БЛНПГ). Диагностика базируется на ЭКГ-признаках (уширение QRS, изменение формы комплекса), а оценка прогноза требует обязательного исключения органической патологии сердца с помощью эхокардиографии и, при необходимости, холтеровского мониторирования и коронарографии.

В большинстве случаев изолированная блокада правой ножки не требует лечения и наблюдается динамически. Блокада левой ножки, особенно в сочетании с сердечной недостаточностью, является показанием для ресинхронизирующей терапии. Наличие би- или трифасцикулярной блокады с эпизодами синкопе или документированными паузами ритма является абсолютным показанием для имплантации кардиостимулятора.

Своевременная диагностика, правильная оценка риска и адекватное лечение основного заболевания позволяют значительно улучшить прогноз у большинства пациентов с блокадами ножек пучка Гиса.