Брадикардия

1. Определение и фундаментальные понятия

Брадикардия — это состояние, характеризующееся замедлением частоты сердечных сокращений (ЧСС) ниже установленной возрастной нормы. У взрослых людей в состоянии покоя брадикардией обычно считается ЧСС менее 60 ударов в минуту. Однако важно понимать, что это определение является условным: у хорошо тренированных спортсменов ЧСС в покое может составлять 40–50 ударов в минуту и быть вариантом физиологической нормы, тогда как у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями даже 55 ударов в минуту могут быть симптомом патологии.

Ключевое различие: брадикардия может быть как физиологической (вариант нормы), так и патологической (симптом заболевания). Основной опасностью патологической брадикардии является недостаточное кровоснабжение жизненно важных органов, в первую очередь головного мозга, что может приводить к головокружениям, обморокам и, в тяжёлых случаях, к внезапной смерти.

2. Нормальные показатели ЧСС по возрастам

3. Классификация

3.1. По этиологии

3.2. По механизму нарушения ритма

3.3. По степени тяжести

4. Этиология и причины

4.1. Физиологические причины

4.2. Кардиологические причины

4.3. Экстракардиальные причины

4.4. Лекарственные причины

5. Патофизиология

5.1. Синусовая брадикардия

Механизм: снижение автоматизма синусового узла, который в норме генерирует 60–100 импульсов в минуту. Причины: повышение тонуса блуждающего нерва (вагусная брадикардия), снижение активности симпатической нервной системы, нарушения в самом синусовом узле.

5.2. Атриовентрикулярные блокады

I степень: удлинение интервала PR (> 200 мс), каждый импульс проходит, но с задержкой.

II степень (Мобитц I): постепенное удлинение PR с последующим выпадением желудочкового комплекса (периодика Венкебаха).

II степень (Мобитц II): периодическое выпадение комплекса QRS без предшествующего удлинения PR.

III степень (полная блокада): полное разобщение предсердий и желудочков, желудочки сокращаются с частотой 20–40 ударов в минуту (свой автоматизм).

5.3. Синдром слабости синусового узла

Сочетание: хроническая синусовая брадикардия, синоатриальные блокады, остановка синусового узла, чередование с пароксизмами наджелудочковых тахиаритмий (синдром бради-тахи).

5.4. Гемодинамические последствия

• Снижение сердечного выброса: при ЧСС < 40–50 уд/мин минутный объём крови падает.

• Гипоперфузия мозга: головокружение, спутанность сознания, синкопе.

• Гипоперфузия миокарда: усугубление ишемии у пациентов с ИБС.

• Нарушение микроциркуляции: холодные конечности, бледность.

6. Клинические проявления

6.1. Субъективные симптомы

• Головокружение и слабость: наиболее частые симптомы, связаны с гипоперфузией мозга.

• Усталость, снижение толерантности к физической нагрузке: при любой нагрузке возникает слабость.

• Синкопальные состояния (обмороки): характерны для тяжёлой брадикардии, особенно при АВ-блокадах и СССУ.

• Ощущение перебоев в работе сердца: пациент может чувствовать пропуски сокращений или редкое биение.

• Одышка при нагрузке: при попытке повысить уровень активности.

• Боль в груди (стенокардия): у пациентов с ИБС из-за снижения коронарного кровотока.

6.2. Объективные признаки

• ЧСС менее 60 уд/мин (в покое).

• Регулярность или нерегулярность ритма: при синусовой брадикардии — регулярный, при ФП — нерегулярный.

• Изменения АД: при брадикардии часто наблюдается снижение систолического давления.

• Симптомы застойной сердечной недостаточности: при длительной брадикардии.

• Изменения пульса: редкий, возможно, напряжённый (у спортсменов) или нитевидный (при коллапсе).

7. Диагностика

7.1. Анамнез и физикальное обследование

Ключевые вопросы для пациента:

• Есть ли слабость, головокружения, обмороки?

• Зависят ли симптомы от положения тела, физической нагрузки?

• Принимает ли пациент препараты, которые могут вызывать брадикардию?

• Есть ли заболевания щитовидной железы?

• Занимается ли пациент спортом?

7.2. Электрокардиография (ЭКГ)

ЭКГ является основным методом диагностики брадикардии. На ЭКГ можно выявить:

7.3. Холтеровское мониторирование ЭКГ

• Используется для выявления эпизодической или пароксизмальной брадикардии.

• Позволяет выявить минимальную и максимальную ЧСС за сутки, паузы (асистолии), связь симптомов с нарушениями ритма.

7.4. Эхокардиография (ЭхоКГ)

• Оценка структурных изменений сердца (клапанные пороки, кардиомиопатии).

• Оценка функции левого желудочка (фракция выброса).

7.5. Тесты с физической нагрузкой

• У здоровых людей с физиологической брадикардией ЧСС увеличивается при нагрузке.

• При патологической брадикардии (например, при СССУ) прирост ЧСС может быть недостаточным (хронотропная недостаточность).

7.6. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ)

• Инвазивное исследование для уточнения уровня блокады (над- или под-Гисова) и оценки функции синусового узла.

7.7. Лабораторные тесты

• ТТГ, свободный Т4: для исключения гипотиреоза.

• Электролиты (K, Mg, Ca): для исключения электролитных нарушений.

• Тропонины: для исключения острого инфаркта миокарда.

• Общий анализ крови: для исключения анемии.

8. Лечение

8.1. Основные принципы

• Лечение брадикардии зависит от этиологии, клинической значимости и гемодинамических нарушений.

• При бессимптомной брадикардии, особенно у спортсменов, лечение не требуется.

• При симптомной брадикардии назначается лечение, направленное на устранение причины и увеличение ЧСС.

8.2. Консервативное лечение

Отмена или коррекция дозы препаратов:

• Если брадикардия вызвана приёмом лекарств (бета-блокаторы, верапамил, дигоксин), их доза снижается или препарат отменяется.

Медикаментозная терапия (при необходимости):

8.3. Электрическая стимуляция (временная)

Показания для временной электрокардиостимуляции (ЭКС):

• Острая симптомная брадикардия, не поддающаяся медикаментозной терапии (например, при инфаркте миокарда с АВ-блокадой).

• Синкопальные состояния, вызванные брадикардией.

• Полная АВ-блокада с низкой ЧСС желудочков (менее 40 уд/мин).

8.4. Имплантация постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС)

Показания для постоянной стимуляции:

Класс I (обязательная имплантация):

• Симптомная брадикардия (синкопе, головокружения, симптомы сердечной недостаточности) на фоне СССУ.

• Симптомная АВ-блокада III степени, блокада II степени Мобитц II.

• АВ-блокада после катетерной аблации.

• Нейрокардиогенные синкопе с документированной брадикардией.

Класс II (возможна имплантация):

• СССУ без симптомов, но с паузами > 3 секунд.

• Бессимптомная АВ-блокада II степени Мобитц I у пожилых пациентов.

9. Прогноз

Прогноз при брадикардии зависит от её причины:

• Физиологическая брадикардия у спортсменов имеет благоприятный прогноз.

• Симптомная брадикардия при отсутствии лечения может приводить к обморокам, падениям, травмам, а также к прогрессированию сердечной недостаточности.

• При своевременной имплантации электрокардиостимулятора прогноз значительно улучшается, и качество жизни восстанавливается.

• Без лечения тяжёлые формы брадикардии (полная АВ-блокада, асистолия) могут приводить к внезапной смерти.

Итоговое резюме

Брадикардия — это:

• Замедление ЧСС ниже возрастной нормы (для взрослых < 60 уд/мин).

• Может быть физиологической (спортсмены, сон, вагусные влияния) и патологической (СССУ, АВ-блокады, гипотиреоз, лекарственная).

• Классифицируется по механизму: синусовая, АВ-блокады, синдром слабости синусового узла.

• Симптомы: головокружение, слабость, синкопе, одышка, боль в груди.

• Диагностика: ЭКГ (включая суточное мониторирование), ЭхоКГ, тесты с нагрузкой, иногда — электрофизиологическое исследование.

• Лечение: отмена препаратов, медикаментозная коррекция, при неэффективности — имплантация электрокардиостимулятора.

• Прогноз благоприятный при своевременной диагностике и лечении.

Главные практические выводы:

1. Брадикардия — не всегда патология. У спортсменов и молодых людей она может быть вариантом нормы.

2. Любая симптомная брадикардия (головокружение, обмороки) требует кардиологического обследования.

3. ЭКГ в покое не всегда выявляет эпизодическую брадикардию — показано холтеровское мониторирование.

4. Основной метод лечения симптомной хронической брадикардии — имплантация электрокардиостимулятора.

5. У пациентов с брадикардией необходимо исключить гипотиреоз и электролитные нарушения.

6. При острой симптомной брадикардии необходимо исключить острый инфаркт миокарда.