Цирроз печени

Цирроз печени — терминальная стадия фиброза с формированием узлов регенерации и нарушением архитектоники печени. Характеризуется необратимым прогрессированием, портальной гипертензией и полиорганной недостаточностью.

⚠️ Основные причины

Категория	Конкретные заболевания/факторы
Токсические	Алкоголь (40–60% случаев), лекарственные гепатиты (парацетамол, метотрексат)
Вирусные	ХВГ B/C (15–30%), особенно при отсутствии лечения
Метаболические	НАЖБП (неалкогольная жировая болезнь), гемохроматоз, болезнь Вильсона
Аутоиммунные	АИГ, первичный билиарный холангит (ПБХ), ПСХ
Сосудистые	Синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь

Важно! В 10–15% случаев причина неизвестна (криптогенный цирроз).

📊 Классификация по Чайлд-Пью (Child-Pugh)

Параметр	1 балл	2 балла	3 балла
Асцит	Нет	Умеренный	Тяжелый
Энцефалопатия	Нет	Легкая (I–II)	Тяжелая (III–IV)
Билирубин, мкмоль/л	<34	34–50	>50
Альбумин, г/л	>35	28–35	<28
МНО	<1.7	1.7–2.3	>2.3

Стадии:

A (5–6 баллов): 1-летняя выживаемость 100%
B (7–9 баллов): 1-летняя выживаемость 80%
C (10–15 баллов): 1-летняя выживаемость 45%

🚨 Клинические проявления

Ранние:

Утомляемость, вздутие живота,
Телеангиэктазии («звездочки»), пальмарная эритема.
Поздние:
Портальная гипертензия: Асцит, варикозное расширение вен пищевода (ВРВП), спленомегалия,
Печеночная недостаточность: Желтуха, коагулопатия, энцефалопатия (спутанность сознания, «хлопающий» тремор),
Эндокринные нарушения: Гинекомастия, атрофия яичек, аменорея.

🔍 Диагностика

Лаборатория:
- ↑ Билирубин, АСТ/АЛТ (соотношение >1), ↓ альбумин, ↑ МНО,
- Тромбоцитопения (<150 тыс/мкл — ранний признак).
Инструментальные методы:
- УЗИ: Неровность контуров, узлы регенерации, признаки портальной гипертензии (расширение воротной вены >13 мм),
- Фиброскан (Elastometry): Жесткость печени >12–15 кПа (стадия F4),
- Биопсия печени: Золотой стандарт (выявление узлов, фиброза).
Эндоскопия: Скрининг ВРВП.

⚠️ Опасные осложнения

Осложнение	Симптомы/риски	Летальность
Кровотечение из ВРВП	Рвота «кофейной гущей», мелена	15–30% за 6 нед
Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)	Боль в животе, лихорадка, асцит-нейтрофилы >250/мкл	20–40%
Печеночная энцефалопатия	Дезориентация, астериксис, кома	80% при коме
Гепаторенальный синдром (ГРС)	ОПН при отсутствии других причин	95% без лечения
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)	Узел в печени на УЗИ, ↑ АФП	1-летняя выживаемость <50%

💊 Принципы лечения

1. Этиотропная терапия:

Вирусный цирроз: Энтекавир (при ВГВ), софосбувир/велпатасвир (при ВГС),
АИГ: Кортикостероиды + азатиоприн,
ПБХ: Урсодезоксихолевая кислота 13–15 мг/кг/сут.
2. Профилактика осложнений:
ВРВП: Неселективные β-блокаторы (пропранолол), эндоскопическое лигирование,
Асцит: Спиронолактон + фуросемид (соотношение 100:40 мг), парацентез >5 л с альбумином,
СБП: Цефотаксим 2 г/сут 5 дней.
3. Трансплантация печени:
Показания: Child-Pugh C, MELD >15, ГЦК в пределах миланских критериев.

❗ 5 критических ошибок в ведении

Назначение НПВС → Риск почечной недостаточности и кровотечений.
Игнорирование скрининга ГЦК → УЗИ + АФП каждые 6 мес обязательно!
Бесконтрольный прием диуретиков → Гипонатриемия, печеночная кома.
Прекращение наблюдения при компенсации → Даже Child A требует мониторинга.
Назначение седативных (бензодиазепины) → Усугубление энцефалопатии.

📈 Прогноз

Фактор	5-летняя выживаемость
Компенсированный цирроз (Child A)	85%
Декомпенсация (Child C)	35%
После трансплантации	70–80%
Развитие ГЦК	<20%

🛡️ Профилактика прогрессирования

Алкоголь: Полный отказ,
Диета: Низкосолевая (<2 г/сут), высокобелковая (1.2–1.5 г/кг),
Вакцинация: Против гепатита А/B, пневмококка, гриппа,
Контроль МВП: Лечение запоров (лактулоза → снижение энцефалопатии).

Алгоритм при декомпенсации:

graph TD

A[Асцит/Кровотечение/Энцефалопатия] —> B{Диагностика}

B —> C[УЗИ, ФГДС, асцитический анализ]

C —> D[Устранение причины]

D —>|Кровотечение| E[Эндоскопия + соматостатин]

D —>|СБП| F[Антибиотики + альбумин]

D —>|Энцефалопатия| G[Лактулоза + рифаксимин]

E & F & G —> H[Оценка для трансплантации]

💡 Инновации

Антифибротические препараты: Пирфенидон (в стадии исследований),
Терапия ГЦК: Атезолизумаб + бевацизумаб (при нерезектабельных формах),
Системы MARS (молекулярный адсорбент): Для детоксикации при острой декомпенсации.

Памятка пациенту:

Запрещено:

Алкоголь, грибы, сырые морепродукты,

Самолечение БАДами (риск токсического гепатита).

Обязательно:

Взвешиваться ежедневно (контроль асцита),

Следить за сознанием (родственникам — тест на почерк).

Тревожные симптомы:

Кровавая рвота → вызывать скорую,

Сонливость + тремор → срочно к врачу.