Центральная сенсибилизация

ЦЕНТРАЛЬНАЯ СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ (CENTRAL SENSITIZATION)

1. Определение

Центральная сенсибилизация представляет собой состояние повышенной возбудимости ноцицептивных нейронов центральной нервной системы, при котором они начинают сильнее реагировать на обычные болевые сигналы и отвечать на подпороговые стимулы. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет её как усиленную реакцию ноцицептивных нейронов ЦНС на их нормальный или подпороговый афферентный вход. В результате боль поддерживается и усиливается самой нервной системой, распространяется за пределы поражённого органа и может сохраняться даже после устранения исходной причины. Центральная сенсибилизация считается ключом к пониманию сложности боли при хроническом панкреатите: она объясняет, почему у части пациентов боль не исчезает после устранения камней и стриктур протока и плохо отвечает на обычные анальгетики.

Понятие сформировалось в 1980-х годах в экспериментальных работах К. Вулфа, показавшего, что повреждение тканей вызывает длительное повышение возбудимости спинальных нейронов. Близкое к нему клиническое понятие — ноципластическая боль, то есть боль, возникающая из-за изменённой ноцицепции при отсутствии явного повреждения тканей или соматосенсорной системы.

2. Механизмы

Спинальный уровень:

Длительный поток болевых импульсов от периферии вызывает высвобождение глутамата и нейропептидов (субстанции P, кальцитонин-ген-родственного пептида) в задних рогах спинного мозга. Активация NMDA-рецепторов и связанный с ней вход кальция запускают внутриклеточные каскады, повышающие возбудимость нейронов. Наблюдается феномен «взвинчивания» (wind-up) — нарастание ответа нейронов при повторной стимуляции одинаковой силы. Рецептивные поля нейронов расширяются, и они начинают отвечать на прикосновение как на боль.

Супраспинальный уровень:

Нарушается баланс нисходящей модуляции боли из ствола мозга: ослабевает тормозное влияние и усиливается облегчающее. Изменяется функциональная и структурная организация областей мозга, участвующих в восприятии боли (соматосенсорная кора, островковая и поясная кора). Значимую роль играет активация микроглии и астроцитов, выделяющих провоспалительные медиаторы.

Психологические факторы:

Тревога, депрессия, катастрофизация боли и нарушения сна усиливают центральную сенсибилизацию и, в свою очередь, усиливаются ею, формируя замкнутый круг.

3. Клинические проявления

4. Методы оценки

Специфического лабораторного или инструментального теста нет; центральную сенсибилизацию оценивают по совокупности клинических признаков. В исследованиях используют количественное сенсорное тестирование (quantitative sensory testing): определение порогов болевой чувствительности к давлению, теплу, холоду и электрической стимуляции в зоне иррадиации боли и в отдалённых областях тела, а также оценку условной модуляции боли, отражающей работу нисходящих тормозных систем. Применяются опросники, оценивающие характеристики боли и симптомы центральной сенсибилизации.

5. Значение при хроническом панкреатите

Боль при хроническом панкреатите имеет смешанное происхождение: к ноцицептивной боли от воспаления и повышения давления в протоке присоединяются повреждение нервов железы (нейропатическая боль), периферическая и центральная сенсибилизация. Исследования с количественным сенсорным тестированием показали у пациентов с хроническим панкреатитом распространённую гипералгезию и нарушение нисходящего контроля боли.

• Объясняет, почему у части пациентов боль сохраняется после успешного дренирования протока или резекции железы.

• Наряду с длительным приёмом опиоидов рассматривается как фактор, снижающий эффективность хирургического лечения; поэтому вопрос об операции у подходящих пациентов стараются обсуждать раньше.

• Обосновывает включение в лечение адъювантных анальгетиков, действующих на центральные механизмы боли.

• Длительное применение опиоидов может усиливать болевую чувствительность (опиоид-индуцированная гипералгезия), что дополнительно осложняет картину.

6. Лечебные подходы

---

Ключевое клиническое положение: Центральная сенсибилизация является состоянием повышенной возбудимости ноцицептивных нейронов спинного и головного мозга, при котором боль поддерживается и усиливается самой нервной системой. Она проявляется гипералгезией, аллодинией, расширением зоны боли и несоответствием интенсивности боли изменениям в органе. При хроническом панкреатите центральная сенсибилизация объясняет, почему боль может сохраняться после устранения камней и стриктур протока и плохо поддаётся обычным анальгетикам и опиоидам. Это обосновывает раннее обсуждение эндоскопического и хирургического лечения у подходящих пациентов, сокращение длительного приёма опиоидов и включение в терапию адъювантов — габапентиноидов и антидепрессантов, — а также психологической поддержки.