Дерматом

1. Определение и фундаментальные понятия

Дерматом — это участок кожи, иннервируемый одним спинномозговым нервом (корешком). По сути, это карта кожи, каждый участок которой связан с определённым сегментом спинного мозга и соответствующим нервным корешком. Знание дерматомов позволяет врачам определить, какой именно нерв или сегмент спинного мозга поражён при боли, онемении или других неврологических симптомах.

Термин происходит от греческих слов derma — «кожа» и tomos — «отрезок», «часть». У человека выделяют 30 дерматомов: 8 шейных (C1-C8), 12 грудных (T1-T12), 5 поясничных (L1-L5) и 5 крестцовых (S1-S5).

2. Анатомические основы

2.1. Сегментарная иннервация кожи

Эмбриональное развитие позвоночных определяется сегментарной организацией, при которой каждый сегмент тела (сомит) связан с определённым сегментом спинного мозга. Нервные волокна, выходящие из каждого спинального сегмента, направляются к определённому участку кожи, формируя дерматом.

Важно понимать, что дерматомы не являются строго изолированными участками: существует значительное перекрытие между соседними дерматомами. Это означает, что потеря чувствительности в одном дерматоме возникает только при поражении двух или более соседних корешков.

2.2. Карта дерматомов

Распределение дерматомов (по данным литературы) может быть представлено следующим образом:

Шейный отдел (C2-C8):

• C2: затылок, верхняя часть шеи

• C3: передняя и боковая поверхность шеи

• C4: надплечье, область ключицы

• C5: наружная поверхность плеча

• C6: наружная поверхность предплечья, большой палец

• C7: тыльная поверхность предплечья, указательный и средний пальцы

• C8: внутренняя поверхность предплечья, безымянный палец и мизинец

Грудной отдел (T1-T12):

• T1: внутренняя поверхность плеча, подмышечная область

• T2: подмышечная область, верхняя часть груди

• T3: область сосков (уровень 3-го ребра)

• T4: область сосков

• T5: уровень ниже сосков

• T6: область мечевидного отростка грудины

• T7: область нижней части грудины (T7-10)

• T8: область нижней части грудины (T7-10)

• T9: область нижней части грудины (T7-10)

• T10: область пупка (уровень пупка)

• T11: область ниже пупка

• T12: область паха

Поясничный отдел (L1-L5):

• L1: область паха, верхняя часть бедра

• L2: передняя поверхность верхней трети бедра

• L3: передняя поверхность средней трети бедра

• L4: передневнутренняя поверхность колена и голени

• L5: наружная поверхность голени и тыльная поверхность стопы

Крестцовый отдел (S1-S5):

• S1: задняя поверхность бедра, наружная поверхность стопы

• S2: внутренняя поверхность бедра

• S3: область промежности

• S4: область промежности

• S5: область промежности

2.3. Особенности дерматомов лица

Иннервация лица и головы осуществляется черепными нервами (тройничный нерв, лицевой нерв), а не спинномозговыми корешками, поэтому кожа лица не входит в систему дерматомов. В клинической практике для лица используется топография ветвей тройничного нерва (глазничная, верхнечелюстная, нижнечелюстная).

3. Клиническое значение дерматомов

3.1. Топическая диагностика

Знание дерматомов позволяет врачу определить уровень поражения спинного мозга или нервного корешка по зоне нарушения чувствительности.

Примеры:

• Онемение в области большого пальца и указательного пальца указывает на поражение корешка C6 (или C7).

• Боль и онемение в области голени и стопы характерны для поражения L5 или S1.

• Потеря чувствительности в области сосков указывает на поражение на уровне T4.

3.2. Диагностика радикулопатий

При сдавлении корешка (например, при грыже диска) возникают симптомы в соответствующем дерматоме: боль, парестезии (покалывание, жжение, онемение), гипестезия, анестезия.

Клинические примеры:

• Радикулопатия C6: боль в шее, плече, по наружной поверхности предплечья, онемение в большом пальце.

• Радикулопатия C7: боль в шее, плече, по задней поверхности предплечья, онемение в указательном и среднем пальцах.

• Радикулопатия L4: боль в пояснице, передней поверхности бедра, онемение на передней поверхности голени.

• Радикулопатия L5: боль в пояснице, ягодице, по наружной поверхности голени, онемение в первом пальце стопы.

• Радикулопатия S1: боль в пояснице, ягодице, по задней поверхности голени, онемение в подошве стопы.

3.3. Дифференциальная диагностика

Важно отличать поражение дерматомов при корешковых синдромах от поражения периферических нервов, при которых зона нарушения чувствительности отличается от дерматомной.

3.4. Сенсорные нарушения при поражении спинного мозга

При поражении спинного мозга на определённом уровне (травма, опухоль, миелит) возникает нарушение чувствительности в дерматомах, которые иннервируются сегментами ниже уровня поражения.

Пример:

• При поперечном поражении спинного мозга на уровне T4 возникает потеря чувствительности в дерматомах T5 и ниже, включая область груди, живота и ног.

• При поражении спинного мозга на уровне L2 возникает потеря чувствительности в дерматомах L3 и ниже, включая область бедра, голени и стопы.

4. Методы исследования дерматомов

4.1. Клинические тесты

Тест на ощущение лёгкого прикосновения:

• Проводится с использованием ватного тампона или мягкой щётки.

• Пациент с закрытыми глазами определяет, где прикасается тампон.

• Позволяет выявить гипестезию или анестезию в дерматомах.

Тест на ощущение боли:

• Проводится с использованием иглы или тупого предмета.

• Пациент определяет, где он чувствует острую или тупую боль.

• Позволяет выявить гипалгезию или аналгезию в дерматомах.

Тест на ощущение температуры:

• Проводится с использованием пробирок с тёплой и холодной водой.

• Пациент определяет, где он чувствует тепло или холод.

• Позволяет выявить нарушение температурной чувствительности.

Тест на вибрационную чувствительность:

• Проводится с использованием камертона.

• Пациент определяет, где он чувствует вибрацию.

• Позволяет выявить нарушение проприоцептивной чувствительности.

4.2. Электрофизиологические методы

Электромиография (ЭМГ):

• Оценивает функциональное состояние нервных корешков и мышц.

• Позволяет выявить денервацию в мышцах, иннервируемых поражённым корешком.

• Помогает определить уровень поражения.

Исследование нервной проводимости:

• Оценивает скорость проведения импульса по нерву.

• Позволяет выявить повреждение аксонов и демиелинизацию.

• Помогает дифференцировать корешковый синдром от периферической нейропатии.

4.3. Визуализационные методы

Магнитно-резонансная томография (МРТ):

• Визуализирует структуры позвоночника и спинного мозга.

• Выявляет грыжи дисков, стеноз, опухоли, которые могут сдавливать корешки.

• Позволяет связать клинические симптомы с анатомическими изменениями.

Компьютерная томография (КТ):

• Используется при невозможности выполнения МРТ.

• Хорошо визуализирует костные структуры.

• Менее информативна для мягких тканей.

5. Патологии, связанные с дерматомами

5.1. Радикулопатии

Сдавление нервного корешка, часто вызванное грыжей диска, стенозом или остеофитами. Симптомы: боль, онемение, парестезии, слабость в зоне дерматома.

5.2. Опоясывающий герпес (herpes zoster)

Реактивация вируса varicella-zoster в спинальном ганглии приводит к появлению болезненных высыпаний и боли в зоне одного или нескольких дерматомов.

5.3. Миелопатии

Поражение спинного мозга (травма, опухоль, демиелинизация) приводит к нарушению чувствительности в дерматомах ниже уровня поражения, часто с двусторонним характером.

5.4. Плексопатии

Поражение сплетения (плечевого, пояснично-крестцового) приводит к нарушению чувствительности в нескольких дерматомах.

5.5. Нейропатии

Поражение периферических нервов, которое может затрагивать несколько дерматомов, что требует дифференциальной диагностики.

6. Часто задаваемые вопросы

1. Какова клиническая значимость дерматомов?
Дерматомы позволяют определить уровень поражения спинного мозга или нервного корешка по зоне нарушения чувствительности, что помогает в диагностике радикулопатий, миелопатий и других неврологических заболеваний.

2. Какие симптомы возникают при поражении дерматома?
Боль, парестезии (покалывание, жжение, онемение), гипестезия или анестезия в зоне соответствующего дерматома.

3. Как диагностируются поражения дерматомов?
Клинически (сенсорные тесты) и с помощью инструментальных методов (МРТ, ЭМГ, исследование нервной проводимости).

Итоговое резюме

Дерматом — это:

• Участок кожи, иннервируемый одним спинномозговым нервом

• Существуют 30 дерматомов (8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых)

• Знание дерматомов позволяет врачам определять уровень поражения спинного мозга или нервного корешка

• Диагностика: сенсорные тесты, МРТ, ЭМГ

• Патологии: радикулопатии (грыжи дисков, стеноз), опоясывающий герпес, миелопатии, плексопатии

Главные практические выводы:

1. Карта дерматомов является важным инструментом для топической диагностики неврологических заболеваний.

2. При болях, онемении и слабости в конечности важно определить, какой дерматом поражён, чтобы заподозрить уровень поражения.

3. Дерматомы часто перекрываются, поэтому для выпадения чувствительности необходимо поражение двух и более соседних корешков.

4. Диагностика основана на клиническом осмотре (сенсорные тесты) и инструментальных методах (МРТ, ЭМГ).