«Диарея путешественников»

ДИАРЕЯ ПУТЕШЕСТВЕННИКОВ (TRAVELER’S DIARRHEA)

1. Определение

Диарея путешественников представляет собой наиболее частое инфекционное заболевание, возникающее у лиц, совершающих поездки в страны с низким уровнем санитарно-гигиенического благоустройства и высоким риском контаминации пищевых продуктов и воды. Заболевание характеризуется развитием острой диареи, обычно в течение первых 7–14 дней пребывания в эндемичном регионе, и связано с употреблением зараженной пищи или воды. Диарея путешественников чаще всего вызывается бактериальными возбудителями, преимущественно энтеротоксигенными и энтероинвазивными штаммами Escherichia coli, а также Campylobacter jejuni, Salmonella spp., Shigella spp., а в ряде регионов — вирусами и простейшими. Синдром обычно имеет доброкачественное самоограничивающееся течение, однако в ряде случаев может приводить к обезвоживанию и значительному нарушению привычного образа жизни, требуя симптоматической, а иногда и антибактериальной терапии.

2. Этиология и факторы риска

Основные возбудители (в порядке убывания частоты):

• Бактериальные возбудители (80–85%): энтеротоксигенная Escherichia coli (ETEC) — наиболее частый возбудитель (30–60% случаев), энтероинвазивная E. coli (EIEC), Campylobacter jejuni (особенно в Азии и Африке), Salmonella spp. (включая нет ифоидные сальмонеллы), Shigella spp., Aeromonas spp., Plesiomonas shigelloides, Vibrio cholerae (при вспышках холеры).

• Вирусные возбудители (5–10%): норовирус, ротавирус, астровирус, саповирус, энтеровирусы (преимущественно в зимний период).

• Простейшие (5–10%): Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium spp., Cyclospora cayetanensis, Cystoisospora belli (характерны для длительных поездок и хронического течения).

Факторы риска развития диареи путешественников:

• Направление поездки: страны с низким уровнем гигиены (регионы Латинской Америки, Африки, Юго-Восточной Азии, Ближнего Востока).

• Употребление неочищенной воды, льда из сырой воды, сырых или недостаточно термически обработанных продуктов (морепродукты, мясо, яйца).

• Отсутствие прививок против холеры или отсутствие химиопрофилактики (у лиц с высоким риском).

• Нарушение гигиенических правил: недостаточное мытье рук, употребление уличной еды из ненадежных источников.

• Сниженная кислотность желудочного сока (гастрит, прием антацидов, ингибиторов протонной помпы).

• Иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, прием иммуносупрессантов).

3. Клиническая картина

Инкубационный период варьирует от нескольких часов до 2–3 дней (зависит от возбудителя). Клиническая картина может варьировать от легкого дискомфорта до тяжелой диареи с дегидратацией.

Типичные симптомы:

• Острая водянистая диарея (частота 5–15 дефекаций в сутки).

• Схваткообразные боли в животе, метеоризм, тошнота.

• Отсутствие выраженной лихорадки или субфебрильная температура (до 37,5–38°C).

• Симптомы дегидратации: слабость, головокружение, сухость во рту и на коже (при значительной потере жидкости).

• Симптомы чаще развиваются в первые 2–3 дня поездки и обычно самопроизвольно купируются в течение 3–5 дней.

Клинические варианты в зависимости от возбудителя:

• Водянистая диарея (ETEC): часто до 10 эпизодов за сутки, мягкая, без высокой температуры, быстро проходит (2–3 дня).

• Инвазивная диарея (Shigella, Salmonella, Campylobacter): частые стулы (до 15–20 раз) с примесью крови и слизи, высокая температура, выраженная болезненность живота.

• Персистирующая диарея (простейшие, Giardia): продолжительность более 7–14 дней, менее выраженная, но длительная, с нарушением всасывания и потерей веса.

4. Диагностика

Диагноз диареи путешественников, как правило, клинический и не требует лабораторного подтверждения при легком и среднетяжелом течении. Однако при тяжелых, длительных или осложненных формах показаны дополнительные исследования.

Обязательный минимум (легкая и среднетяжелая форма):

• Сбор анамнеза: страна путешествия, длительность пребывания, употребление пищи/воды, прием лекарств.

• Физикальное обследование: оценка степени дегидратации (потеря веса, тургор кожи, сухость слизистых, АД, частота пульса).

• Оценка стула: характер (водянистый, с кровью, слизистый), частота, объем.

Дополнительные методы (при тяжелом течении, длительной диарее > 7 дней, с примесью крови):

5. Лечение

Основные принципы терапии (для легкой и среднетяжелой формы):

Регидратация (базовая терапия):

• Восполнение потерь жидкости и электролитов: пероральные регидратационные растворы (Оралит, Регидрон) на основе глюкозы и солей натрия, калия, хлоридов.

• Объем жидкости: не менее 1–1,5 л в день (при легкой диарее), до 2–3 л (при умеренной и тяжелой).

• При тяжелой дегидратации (потеря > 5–7% массы тела, гипотония, олигурия) — внутривенная регидратация.

Симптоматическая терапия:

• Лоперамид (Имодиум): стартовая доза 4 мг, затем по 2 мг после каждого эпизода диареи (максимально 16 мг/сут). Эффективен при водянистой диарее без признаков инвазивного поражения (кровь в стуле, высокая лихорадка). Снижает частоту стула, уменьшает потерю жидкости.

• Препараты висмута субсалицилата: 2 таблетки (или 30 мл суспензии) 4 раза в сутки. Умеренно уменьшают частоту стула, но уступают лоперамиду.

• Пробиотики: Saccharomyces boulardii, Lactobacillus GG (как вспомогательная терапия для снижения длительности диареи).

Антибактериальная терапия (по строгим показаниям):

• Показания к назначению: умеренная или тяжелая диарея (3–5 эпизодов в сутки + лихорадка + симптомы интоксикации), инвазивная диарея (кровь в стуле), длительная диарея (> 7 дней), иммунокомпрометированные пациенты.

• Препараты выбора (эмпирическая терапия): азитромицин 1 г однократно (или 500 мг в течение 3 дней), фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза/сут 3–5 дней) — только при известной чувствительности, рифаксимин 200 мг 3 раза/сут (3 дня) — при ETEC.

• При подозрении на простейшие (более 7–14 дней, хроническое течение): метронидазол 250 мг 3 раза/сут 5–7 дней (при Giardia, Entamoeba), нитазоксанид (при Cryptosporidium).

6. Профилактика

Немедикаментозные методы (основные):

• Питье только бутилированной или кипяченой воды, отказ от льда.

• Употребление пищи, прошедшей термическую обработку (горячее), избегание сырых овощей, фруктов без кожуры, мяса и морепродуктов.

• Тщательное мытье рук с мылом, особенно перед едой.

• Избегание еды на улице и в сомнительных заведениях общественного питания.

Химиопрофилактика (ограниченно, только в группах риска):

• Азитромицин 500 мг/сут (краткосрочно, только при поездках с высоким риском).

• Рифаксимин 200 мг 2 раза в сутки на время поездки (для лиц с высоким риском инфицирования ETEC).

• Препараты висмута субсалицилата (2 таблетки 4 раза в сутки) могут снизить риск развития диареи на 40–50%.

Вакцинация:

• Пероральная вакцина против холеры (Dukoral) — снижает риск диареи путешественников (эффективность 20–40%) за счет перекрестного иммунитета против ETEC.

Ключевое клиническое положение: Диарея путешественников является распространенным заболеванием, возникающим у лиц, посещающих страны с низким санитарным уровнем, и чаще всего вызывается бактериальными возбудителями (ETEC, Campylobacter, Salmonella, Shigella). Клиническая картина варьирует от легкой водянистой диареи до тяжелой инвазивной формы с кровью и лихорадкой, требующей этиотропной терапии. Основой лечения служат регидратация и симптоматические средства (лоперамид), тогда как антибактериальная терапия показана лишь при тяжелых или длительных формах, при наличии крови в стуле или у пациентов с иммунодефицитом. Профилактика основана на строгом соблюдении гигиенических правил и, в ограниченных случаях, на химиопрофилактике или вакцинации. Лоперамид и другие противодиарейные средства не следует применять при инвазивной диарее (с кровью) без антибактериального прикрытия из-за риска задержки возбудителя в кишечнике. При ухудшении состояния, появлении лихорадки, крови в стуле или длительной диарее (более 7 дней) необходимо обратиться за медицинской помощью.