Дисфагия

ДИСФАГИЯ (DYSPHAGIA)

1. Определение

Дисфагия представляет собой нарушение акта глотания, характеризующееся ощущением затруднения или дискомфорта при прохождении пищи и жидкости из полости рта через глотку и пищевод в желудок. Данное состояние является не самостоятельным заболеванием, а симптомом, указывающим на поражение различных структур, участвующих в процессе глотания — от ротовой полости до желудка и иннервирующих их нервов. Дисфагия может приводить к серьезным осложнениям, включая аспирацию, дегидратацию и нутритивную недостаточность, и требует комплексного подхода к диагностике и лечению.

2. Физиология нормального глотания

Нормальный акт глотания представляет собой сложный координированный процесс, включающий три фазы:

Оральная (ротовая) фаза (произвольная):

• Захват пищи или жидкости, жевание, формирование пищевого комка

• Язык прижимает пищевой комок к твердому небу и перемещает его кзади в глотку

• Мягкое небо поднимается, закрывая носоглотку

• Длительность: менее 1 секунды

• Контролируется: черепно-мозговые нервы V, VII, XII

Глоточная (фарингеальная) фаза (рефлекторная):

• Глотательный рефлекс инициируется при попадании пищевого комка в область корня языка, небных дужек и задней стенки глотки

• Подъем гортани и надгортанника закрывает вход в дыхательные пути

• Расслабление верхнего пищеводного сфинктера

• Перистальтическое сокращение глотки продвигает пищевой комок в пищевод

• Длительность: 0,5–1 секунда

• Контролируется: черепно-мозговые нервы IX, X, XII (центры в продолговатом мозге)

Пищеводная фаза (непроизвольная):

• Первичная перистальтика (продолжение глоточной перистальтики)

• Открытие нижнего пищеводного сфинктера (расслабление)

• Вторичная перистальтика при необходимости (при неполном опорожнении пищевода)

• Длительность: 5–10 секунд для жидкостей, до 60 секунд для твердой пищи

• Контролируется: блуждающий нерв (X пара), энтеральная нервная система

3. Классификация дисфагии

4. Причины развития дисфагии

Орофарингеальные причины (верхняя дисфагия):

• Неврологические: инсульт, черепно-мозговая травма, болезнь Паркинсона, боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз, бульбарный паралич, псевдобульбарный паралич, деменция, полиомиелит, сирингобульбия, опухоли ствола мозга

• Мышечные: миастения гравис, миозиты, мышечные дистрофии (окулофарингеальная мышечная дистрофия), дерматомиозит

• Структурные: опухоли глотки, дивертикул Ценкера, шейные остеофиты, абсцессы, воспалительные процессы (тонзиллит, фарингит), травмы шеи

• Ятрогенные: последствия операций на шее, лучевая терапия, длительная интубация, трахеостомия

• Метаболические: гипотиреоз, дефицит витамина B12, амилоидоз

Эзофагеальные причины (нижняя дисфагия):

• Структурные (обструктивные): рак пищевода (плоскоклеточный, аденокарцинома), стриктуры (пептические, химические, послелучевые, анастомотические), кольцо Шацки, пищеводная сеть, дивертикулы, доброкачественные опухоли (лейомиомы), сдавление извне (аневризма аорты, опухоли средостения, увеличенные лимфоузлы, зоб)

• Моторные (нейрогенные, миогенные): ахалазия, диффузный эзофагеальный спазм, склеродермия, гипомоторика пищевода (системная склеродермия, диабет, алкоголизм), эзофагеальный спазм, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с вторичными стриктурами, ахалазия кардии

• Воспалительные: эзофагиты (рефлюкс-эзофагит, инфекционные — кандидозный, герпетический, ЦМВ-эзофагит, эозинофильный эзофагит, лекарственный эзофагит), болезнь Крона, саркоидоз

• Системные: коллагенозы (системная склеродермия, дерматомиозит, полимиозит, красная волчанка), саркоидоз, амилоидоз

5. Клинические проявления

Симптомы орофарингеальной дисфагии:

• Затруднение начала глотания (трудность инициации глотательного рефлекса)

• Кашель или поперхивание во время или после еды (аспирация)

• Назальная регургитация (попадание пищи в нос)

• Ощущение кома в горле

• Изменение голоса (влажный, «булькающий» голос после глотания)

• Повышенное слюноотделение (сиалорея)

• Повторные эпизоды аспирационной пневмонии

• Вынужденное положение головы (наклон вперед, поворот) для облегчения глотания

• Утрата массы тела, дегидратация

• Страх перед едой (ситофобия)

Симптомы эзофагеальной дисфагии:

• Ощущение застревания пищи за грудиной (в пищеводе)

• Регургитация (возврат непереваренной пищи в рот)

• Изжога (при ГЭРБ, рефлюкс-эзофагите)

• Боль в грудной клетке при глотании (одинофагия)

• Прогрессирующий характер (сначала твердая пища, затем жидкости) — характерно для ахалазии и опухолей

• Симптом парадоксальной дисфагии (жидкости хуже, чем твердая пища) — при ахалазии

• Отрыжка воздухом

• Потеря массы тела (при длительном течении)

6. Диагностика

Скрининг и первичная оценка:

• Анамнез: характер и длительность дисфагии, тип пищи, наличие аспирации, кашля, поперхивания, потеря массы тела, сопутствующие заболевания

• Физикальный осмотр: осмотр ротоглотки, оценка функции черепно-мозговых нервов (V, VII, IX, X, XII), оценка глотания (проба с водой — 150 мл), аускультация грудной клетки (наличие влажных хрипов)

• Проба с глотанием воды: 150 мл воды за минимальное время; норма — < 10 секунд

Инструментальные методы:

• Видеофлюороскопия (рентгенологическое исследование глотания с барием): «золотой стандарт» диагностики; позволяет визуализировать все фазы глотания, выявить аспирацию, дивертикулы, стриктуры, оценить перистальтику, выявить патологические изменения в глотке, пищеводе и желудке

• Эндоскопия пищевода (эзофагоскопия): визуализация слизистой пищевода, выявление опухолей, стриктур, эзофагитов, взятие биопсии, удаление инородных тел; ФГДС с биопсией для гистологического исследования

• Манометрия пищевода: оценка давления и моторики пищевода, нижнего пищеводного сфинктера; позволяет диагностировать ахалазию, диффузный спазм пищевода, склеродермию

• Ультразвуковое исследование глотки: оценка движения языка, мышц глотки, выявление дивертикулов

• Ларингоскопия: оценка функции голосовых связок, выявление аспирации, оценка подвижности надгортанника и голосовых складок

• ПЭТ-КТ при подозрении на злокачественный процесс и стадировании

Лабораторные методы:

• Общий анализ крови, биохимия (общий белок, альбумин, железо, ферритин, витамин B12, фолиевая кислота)

• Антитела к ацетилхолиновым рецепторам (для исключения миастении)

• Иммунологические исследования (АNA, антитела к склеродермии, антитела к миозиту)

• Гистологическое исследование биоптатов

7. Лечение

Лечение орофарингеальной дисфагии:

• Позиционирование: наклон головы вперед, поворот головы в сторону слабой стороны, подбородок вниз — для облегчения глотания

• Изменение консистенции пищи: переход на пюреобразную, жидкую, густую пищу; использование загустителей; исключение труднопроглатываемых продуктов, коррекция консистенции пищи

• Глотательные упражнения: упражнения Шакера (укрепление мышц гортани), упражнение Мендельсона (удержание гортани в приподнятом положении), упражнения на напряжение голосовых связок, упражнения на тренировку глотательного рефлекса, упражнения по методике Masako (удержание языка между зубами во время глотания), глотание различных консистенций с биологической обратной связью

• Энтеральное питание: при тяжелой дисфагии и аспирации — назогастральный зонд, энтеральное питание, чрескожная эндоскопическая гастростомия (ПЭГ) при длительной дисфагии (нейродегенеративные заболевания, тяжелый инсульт)

• Аспирационная профилактика: санация трахеи, ингаляционные бронхолитики, профилактическая антибиотикотерапия при аспирации, обучение пациента и ухаживающих лиц

• Логопедическая коррекция: занятия с логопедом-афазиологом, тренировка глотательного рефлекса

• Медикаментозная терапия по показаниям (лечение основного заболевания)

Лечение эзофагеальной дисфагии:

• Консервативная терапия: ингибиторы протонной помпы (при ГЭРБ, пептических стриктурах), прокинетики (домперидон, метоклопрамид) для улучшения моторики, антиспастические препараты (нифедипин, нитраты при ахалазии), противовоспалительные препараты, препараты для лечения эозинофильного эзофагита (глюкокортикостероиды в виде суспензии)

• Эндоскопическое лечение:

  • Дилатация пищевода (бужирование, баллонная дилатация) — при стриктурах, кольцах, сетях

  • Эндоскопическая миотомия (POEM) — при ахалазии

  • Удаление полипов, опухолей (электрокоагуляция, эндоскопическая резекция)

  • Инъекции ботулотоксина в нижний пищеводный сфинктер (временное облегчение при ахалазии)

• Хирургическое лечение: при стенозах, опухолях, неэффективности эндоскопического лечения, ахалазии (операция Геллера-Хеллера, фундопликация), резекция пищевода при раке, опухолях

• Диетические рекомендации: дробное питание (5–6 раз в день), тщательное пережевывание, обильное питье, исключение раздражающей пищи (острое, кислое, горячее), исключение алкоголя, кофеина

• Коррекция массы тела при потере веса

8. Осложнения

9. Прогноз

Прогноз при дисфагии зависит от этиологии, своевременности диагностики и эффективности лечения:

• При обратимых причинах (острый эзофагит, лекарственная дисфагия, острая инфекция) прогноз благоприятный, возможна полная регрессия симптомов при адекватном лечении

• При структурных изменениях (стриктуры, опухоли) прогноз зависит от возможности радикального лечения и стадии заболевания (при злокачественных опухолях прогноз неблагоприятный, особенно при поздней диагностике)

• При нейрогенных нарушениях (инсульт, болезнь Паркинсона) прогноз зависит от степени восстановления неврологического дефицита; возможно улучшение или стабилизация с помощью реабилитации и обучение адаптивным стратегиям глотания

• При прогрессирующих нейродегенеративных заболеваниях (БАС, рассеянный склероз) прогноз неблагоприятный, требуется длительный уход и энтеральное питание

Ключевое клиническое положение: Дисфагия является серьезным симптомом, требующим комплексного подхода к диагностике и лечению. Дифференциальный диагноз между орофарингеальной и эзофагеальной дисфагией основан на клинической картине (трудность начала глотания, назальная регургитация, кашель при орофарингеальной дисфагии; ощущение застревания пищи за грудиной, регургитация при эзофагеальной дисфагии). Инструментальные методы (видеофлюороскопия, эндоскопия, манометрия) являются ключевыми для верификации диагноза. Лечение включает диетические меры, позиционирование, глотательные упражнения, медикаментозную терапию, эндоскопические и хирургические вмешательства. Дисфагия может привести к серьезным осложнениям, включая аспирационную пневмонию, дегидратацию и нутритивную недостаточность, что требует своевременной диагностики, адекватного лечения и, при необходимости, энтерального питания для предотвращения жизнеугрожающих осложнений.