Дислипидемия

1. Определение и суть состояния

Дислипидемия — это патологическое состояние, характеризующееся нарушением липидного (жирового) обмена, которое проявляется изменением концентрации в крови одной или нескольких фракций липопротеинов: повышением общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов и/или снижением уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Дислипидемия является одним из главных модифицируемых факторов риска развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, ишемического инсульта и заболеваний периферических артерий.

В отличие от гиперлипидемии, которая обозначает просто повышение уровня липидов, термин «дислипидемия» более широкий и включает любые качественные или количественные нарушения липидного спектра, в том числе изолированное снижение ЛПВП при нормальном уровне общего холестерина. Дислипидемия является одним из компонентов метаболического синдрома и часто сочетается с ожирением, артериальной гипертензией и нарушением углеводного обмена. Она может быть как первичной (наследственной), так и вторичной (развивающейся на фоне других заболеваний или приема лекарственных препаратов).

Дислипидемия длительное время протекает бессимптомно, не вызывая у пациента никаких жалоб. Именно поэтому ее часто называют «молчаливым убийцей». Единственным способом своевременного выявления дислипидемии является лабораторное исследование липидного профиля. Ранняя диагностика и коррекция дислипидемии позволяют значительно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и увеличить продолжительность жизни.

2. Классификация дислипидемий

Существует несколько классификаций дислипидемий, основанных на различных принципах.

2.1. Классификация по фенотипу (по Фредриксону)

Это классическая классификация, основанная на электрофоретическом разделении липопротеинов и уровне триглицеридов и холестерина. Хотя она редко используется в рутинной практике, она помогает понять патогенез различных нарушений.

• Тип I (гиперхиломикронемия): резкое повышение хиломикронов и триглицеридов, нормальный или умеренно повышенный холестерин. Связана с дефицитом липопротеинлипазы.

• Тип IIa (семейная гиперхолестеринемия): повышение только ЛПНП, нормальные триглицериды.

• Тип IIb (смешанная гиперлипидемия): повышение ЛПНП и ЛПОНП, повышены и холестерин, и триглицериды.

• Тип III (дисбеталипопротеинемия): повышение липопротеинов промежуточной плотности (ЛПП), повышены холестерин и триглицериды.

• Тип IV (изолированная гипертриглицеридемия): повышение ЛПОНП и триглицеридов, нормальный холестерин.

• Тип V (смешанная гиперлипидемия с хиломикронемией): повышение хиломикронов, ЛПОНП, триглицеридов и холестерина.

2.2. Классификация по этиологии

• Первичные (наследственные) дислипидемии: обусловлены генетическими мутациями, влияющими на синтез, метаболизм или клиренс липопротеинов. К ним относятся семейная гиперхолестеринемия, семейная гипертриглицеридемия, семейная комбинированная гиперлипидемия и другие.

• Вторичные (приобретенные) дислипидемии: развиваются на фоне других заболеваний или состояний. К ним относятся дислипидемии при сахарном диабете, гипотиреозе, нефротическом синдроме, заболеваниях печени, ожирении, а также лекарственно-индуцированные дислипидемии.

• Смешанные дислипидемии: сочетание наследственной предрасположенности и воздействия внешних факторов.

2.3. Классификация по характеру изменений

• Изолированная гиперхолестеринемия: повышение общего холестерина и ЛПНП при нормальных триглицеридах.

• Изолированная гипертриглицеридемия: повышение триглицеридов при нормальном общем холестерине.

• Смешанная (комбинированная) гиперлипидемия: одновременное повышение холестерина и триглицеридов.

• Гипоальфахолестеринемия: снижение уровня ЛПВП.

3. Этиология и причины развития

Причины дислипидемии разнообразны и могут быть разделены на генетические, вторичные (приобретенные) и обусловленные образом жизни.

3.1. Первичные (наследственные) причины

Генетические нарушения липидного обмена являются причиной дислипидемии у значительной части пациентов, особенно с выраженными формами.

• Семейная гиперхолестеринемия (СГХС): аутосомно-доминантное заболевание, вызванное мутациями в генах, кодирующих рецептор ЛПНП, аполипопротеин В100 или PCSK9. Характеризуется значительным повышением ЛПНП с детства, ранним развитием атеросклероза и высоким риском инфаркта миокарда в молодом возрасте.

• Семейная гипертриглицеридемия: обусловлена нарушением метаболизма липопротеинов, богатых триглицеридами, и проявляется изолированным повышением триглицеридов.

• Семейная комбинированная гиперлипидемия (СКГЛ): наиболее распространенная наследственная дислипидемия, характеризующаяся вариабельными изменениями липидного профиля в разных поколениях (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия или их сочетание).

• Дисбеталипопротеинемия (тип III): редкое заболевание, связанное с нарушением метаболизма аполипопротеина Е, приводящее к накоплению ЛПП.

3.2. Вторичные (приобретенные) причины

Дислипидемия может быть следствием различных заболеваний и состояний:

• Сахарный диабет 2 типа: инсулинорезистентность приводит к повышению синтеза ЛПОНП и триглицеридов, снижению ЛПВП. Это наиболее частая причина вторичной дислипидемии.

• Гипотиреоз: снижение активности рецепторов ЛПНП ведет к повышению общего холестерина и ЛПНП.

• Нефротический синдром: массивная потеря белков с мочой приводит к компенсаторному усилению синтеза липопротеинов в печени и гиперлипидемии.

• Хроническая болезнь почек: нарушение метаболизма липопротеинов, повышение триглицеридов и ЛПНП.

• Заболевания печени: холестаз (нарушение оттока желчи) может вызывать повышение холестерина и фосфолипидов.

• Ожирение и метаболический синдром: характерна смешанная дислипидемия с повышением триглицеридов и снижением ЛПВП.

• Алкоголизм: избыточное потребление алкоголя повышает синтез триглицеридов в печени.

3.3. Лекарственные причины

Некоторые лекарственные средства могут вызывать дислипидемию:

• Глюкокортикостероиды.

• Эстрогены и оральные контрацептивы.

• Тиазидные диуретики.

• Бета-блокаторы (неселективные).

• Циклоспорин.

• Антиретровирусные препараты.

• Ретиноиды.

3.4. Факторы образа жизни

• Избыточное потребление насыщенных жиров и трансжиров.

• Высокое потребление простых углеводов.

• Малоподвижный образ жизни.

• Курение (снижает уровень ЛПВП).

• Избыточная масса тела и ожирение.

4. Патофизиология и клиническое значение

Понимание патофизиологии дислипидемии важно для оценки риска и выбора терапии.

4.1. Атерогенность ЛПНП

Липопротеины низкой плотности являются основными транспортерами холестерина в крови. При их избытке и окислении они накапливаются в стенке сосудов, запуская атерогенез. Повышенный уровень ЛПНП является главным фактором риска атеросклероза. Именно снижение ЛПНП является основной целью гиполипидемической терапии.

4.2. Протективная роль ЛПВП

Липопротеины высокой плотности осуществляют обратный транспорт холестерина из периферических тканей в печень для выведения. Они также обладают антиоксидантными и противовоспалительными свойствами. Низкий уровень ЛПВП является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.

4.3. Гипертриглицеридемия и ее последствия

Высокий уровень триглицеридов является фактором риска панкреатита при его резком повышении (>5,6 ммоль/л), а также способствует образованию мелких плотных ЛПНП — наиболее атерогенной фракции, что увеличивает риск атеросклероза.

4.4. Окисленный стресс и воспаление

При дислипидемии повышается уровень окисленных ЛПНП, которые активируют макрофаги и запускают воспалительный каскад в сосудистой стенке. Это ведет к нестабильности атеросклеротических бляшек и повышению риска тромботических осложнений.

5. Клинические проявления

Дислипидемия длительное время протекает бессимптомно и выявляется только при лабораторном исследовании. Однако при выраженных наследственных формах могут наблюдаться внешние признаки, указывающие на наличие дислипидемии.

5.1. Кожные проявления

• Ксантомы: очаговые отложения холестерина в коже и сухожилиях. Выглядят как желтоватые узелки или бляшки, чаще на разгибательных поверхностях конечностей (локти, колени, ягодицы), сухожилиях (ахиллово сухожилие, сухожилия разгибателей пальцев).

• Ксантелазмы: мягкие желтоватые бляшки вокруг век. Могут быть признаком гиперлипидемии, но часто встречаются и у пациентов с нормальным уровнем холестерина.

• Липоидная дуга роговицы: серовато-белое кольцо по краю роговицы, чаще у пожилых людей.

5.2. Клинические проявления атеросклероза

Дислипидемия лежит в основе атеросклеротического поражения сосудов, которое проявляется:

• Ишемическая болезнь сердца: стенокардия, инфаркт миокарда.

• Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, транзиторные ишемические атаки.

• Заболевания периферических артерий: перемежающаяся хромота, гангрена нижних конечностей.

• Атеросклероз почечных артерий: вазоренальная гипертензия.

5.3. Другие проявления

• Гепатоспленомегалия: при выраженной гипертриглицеридемии.

• Острый панкреатит: осложнение тяжелой гипертриглицеридемии.

6. Диагностика

Диагностика дислипидемии основана на лабораторном исследовании липидного профиля и оценке сердечно-сосудистого риска.

6.1. Липидный профиль

Для оценки дислипидемии определяются следующие показатели:

• Общий холестерин.

• Триглицериды.

• Холестерин ЛПНП (рассчитывается по формуле Фридевальда или измеряется прямым методом).

• Холестерин ЛПВП.

• Холестерин не-ЛПВП (общий холестерин минус ЛПВП).

• Соотношение аполипопротеин В/аполипопротеин А1 (при необходимости).

• Липопротеин (а) — при подозрении на наследственные формы.

6.2. Нормальные значения

Важно: целевые уровни ЛПНП зависят от категории сердечно-сосудистого риска и могут быть значительно ниже указанных.

6.3. Оценка сердечно-сосудистого риска

Уровень липидов интерпретируется в контексте общего сердечно-сосудистого риска с использованием шкал (SCORE2, ASCVD). Целевые значения ЛПНП:

• Очень высокий риск: ЛПНП < 1,4 ммоль/л.

• Высокий риск: ЛПНП < 1,8 ммоль/л.

• Умеренный риск: ЛПНП < 2,6 ммоль/л.

• Низкий риск: ЛПНП < 3,0 ммоль/л.

6.4. Дополнительные исследования

• УЗИ сосудов (дуплексное сканирование сонных артерий) для выявления субклинического атеросклероза.

• Кальциевый индекс коронарных артерий для оценки атеросклеротического поражения.

• Генетическое тестирование при подозрении на семейную гиперхолестеринемию.

7. Лечение

Лечение дислипидемии направлено на снижение уровня атерогенных липопротеинов (ЛПНП, триглицеридов) и повышение ЛПВП для снижения сердечно-сосудистого риска.

7.1. Немедикаментозное лечение

Это основа терапии, обязательная для всех пациентов.

• Диета: уменьшение потребления насыщенных жиров (замена сливочного масла на растительные масла, ограничение красного мяса, жирных молочных продуктов), исключение трансжиров, увеличение потребления растворимой клетчатки (овсянка, бобовые, яблоки), потребление рыбы с омега-3 жирными кислотами. Средиземноморская диета — лучший выбор.

• Физическая активность: минимум 150 минут аэробных нагрузок (ходьба, плавание) в неделю.

• Снижение массы тела: потеря 5-10% веса при ожирении снижает ЛПНП на 5-10%, повышает ЛПВП на 10-20%, снижает триглицериды на 20-30%.

• Отказ от курения: значительно повышает ЛПВП и снижает сердечно-сосудистый риск.

• Ограничение алкоголя: особенно при гипертриглицеридемии.

7.2. Медикаментозное лечение

Назначается при неэффективности немедикаментозных мер и при высоком риске.

Статины: основная группа препаратов для снижения ЛПНП. Ингибируют ГМГ-КоА-редуктазу, снижают синтез холестерина в печени и увеличивают количество ЛПНП-рецепторов. Назначаются всем пациентам с высоким и очень высоким риском. Высокоинтенсивные статины (аторвастатин 40-80 мг, розувастатин 20-40 мг) снижают ЛПНП на 45-55%.

Эзетимиб: ингибирует всасывание холестерина в кишечнике, снижая ЛПНП на 15-20%. Назначается в комбинации со статинами при недостаточном снижении ЛПНП или при их непереносимости.

Ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб, инклисиран): моноклональные антитела или малая интерферирующая РНК, блокирующие PCSK9, что увеличивает количество ЛПНП-рецепторов. Снижают ЛПНП на 50-60% в дополнение к статинам. Показаны при семейной гиперхолестеринемии и у пациентов очень высокого риска с сохраняющимся высоким ЛПНП на фоне максимальной терапии.

Фибраты (фенофибрат, гемфиброзил): снижают триглицериды на 30-50%, повышают ЛПВП на 10-20%. Основное показание — тяжелая гипертриглицеридемия.

Омега-3 жирные кислоты (в дозе 2-4 г/сутки): снижают триглицериды на 25-30%.

Ниацин: снижает триглицериды и повышает ЛПВП, но из-за побочных эффектов применяется ограниченно.

7.3. Целевые уровни лечения

• Для пациентов с очень высоким риском: ЛПНП < 1,4 ммоль/л и снижение на ≥ 50% от исходного.

• Для пациентов с высоким риском: ЛПНП < 1,8 ммоль/л и снижение на ≥ 50% от исходного.

• Для пациентов с умеренным риском: ЛПНП < 2,6 ммоль/л.

• Для пациентов с низким риском: ЛПНП < 3,0 ммоль/л.

8. Прогноз и профилактика

Прогноз при дислипидемии зависит от ее выраженности, наличия сопутствующих факторов риска и своевременности лечения.

• При своевременной диагностике и адекватном лечении риск сердечно-сосудистых осложнений снижается на 30-40%.

• У пациентов с семейной гиперхолестеринемией без лечения риск инфаркта миокарда до 55 лет составляет 50% у мужчин и 30% у женщин. При лечении риск значительно снижается.

• Дислипидемия является модифицируемым фактором риска, поэтому профилактика и лечение имеют критическое значение.

Профилактика:

• Регулярный контроль липидного профиля у взрослых старше 40 лет (или с 35 лет при наличии факторов риска).

• Здоровое питание с ограничением насыщенных жиров и простых углеводов.

• Регулярная физическая активность.

• Контроль массы тела.

• Отказ от курения.

• Лечение сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет).

• Ранняя диагностика семейных форм дислипидемии и скрининг родственников.

9. Заключение

Дислипидемия является одним из наиболее значимых модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда и инсульт. Она может быть как наследственной, так и приобретенной, и часто протекает бессимптомно, что требует регулярного скрининга липидного профиля для своевременного выявления.

Лечение дислипидемии включает модификацию образа жизни (диета, физическая активность, отказ от курения, снижение веса) и медикаментозную терапию, основанную на статинах, с возможным добавлением эзетимиба, ингибиторов PCSK9, фибратов или омега-3 жирных кислот. Целевые уровни ЛПНП жестко зависят от категории сердечно-сосудистого риска и должны быть индивидуальными.

Современная стратегия лечения дислипидемии строится на принципе «чем ниже, тем лучше» и требует пожизненной терапии. Регулярный контроль липидного профиля и коррекция терапии позволяют значительно снизить риск осложнений и улучшить прогноз. Ранняя диагностика и лечение дислипидемии, особенно при семейных формах, являются ключевыми для предотвращения развития атеросклероза и его осложнений.