Дивертикулярная болезнь

ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ

1. Определение

Дивертикулярная болезнь — это хроническое заболевание толстой кишки (реже — других отделов желудочно-кишечного тракта), характеризующееся наличием дивертикулов (мешковидных выпячиваний стенки) и их клиническими проявлениями, варьирующими от бессимптомного носительства до острого воспаления (дивертикулита) и жизнеугрожающих осложнений. Включает три последовательных состояния: дивертикулёз (наличие дивертикулов без симптомов), клинически выраженную дивертикулярную болезнь (симптомный неосложнённый дивертикулёз) и осложнённую дивертикулярную болезнь (включая дивертикулит и его последствия).

2. Классификация

Тип	Характеристика	Клинический статус
Дивертикулёз	Наличие дивертикулов, выявленных инструментально (колоноскопия, КТ, ирригоскопия)	Бессимптомное течение (70–80% случаев)
Симптомный неосложнённый дивертикулёз	Наличие дивертикулов с хроническими болями в левой подвздошной области, нарушениями стула	Без признаков воспаления (лейкоцитоз, лихорадка, перитонеальные симптомы отсутствуют)
Острый дивертикулит (неосложнённый)	Воспаление одного или нескольких дивертикулов без перфорации, абсцесса или свища	Локальная боль, умеренная лихорадка, повышение СОЭ, лейкоцитоз
Осложнённый дивертикулит	Воспаление с развитием осложнений	См. раздел «Осложнения»

По локализации (у 95% случаев — в сигмовидной кишке, реже — в нисходящей и поперечной ободочной; в правых отделах — до 5%, чаще у лиц азиатского происхождения).

3. Патогенез и этиология

Основные патофизиологические механизмы:

Повышение внутрипросветного давления в толстой кишке (особенно в сигмовидной кишке, где давление наиболее высокое), обусловленное:
- низким содержанием клетчатки в рационе (малый объём каловых масс, усиленные пропульсивные сокращения);
- гипертрофией циркулярного мышечного слоя и формированием «толстостенной» сигмовидной кишки (структурная основа для выпячивания слизистой).
Слабость соединительнотканного каркаса стенки кишки:
- возрастное снижение синтеза коллагена и эластина;
- дефекты в местах прохождения сосудов через мышечный слой (vasa recta) — слабые зоны (зоны наименьшего сопротивления).
Дисбиоз и микровоспаление:
- изменение состава микробиоты (снижение бифидобактерий и лактобацилл, рост протеобактерий);
- хроническое субклиническое воспаление (повышенный уровень IL-6, TNF-α, С-реактивного белка), способствующее дальнейшему повреждению стенки.

Основные факторы риска:

Фактор	Механизм действия
Возраст (>50 лет)	Снижение эластичности коллагена; у 30% лиц >50 лет и у 60–70% >80 лет имеют дивертикулы
Низкое потребление пищевых волокон	↓ Объём стула → ↑ внутрипросветное давление → ↑ риск выпячиваний
Высокое потребление красного мяса и насыщенных жиров	Стимуляция гнилостной микрофлоры и воспалительных медиаторов
Ожирение (ИМТ >30)	Повышение внутрибрюшного давления, инсулинорезистентность, провоспалительный фон
Курение	Ухудшение микроциркуляции, снижение синтеза коллагена, нарушение иммунного ответа
НПВП и глюкокортикоиды	↑ Риск перфорации (за счёт ульцерогенного действия и подавления репаративных процессов)
Генетическая предрасположенность	Полиморфизмы генов, связанных с синтезом коллагена (COL3A1, COL5A1) и воспалительным ответом (NOD2, IL-1β)

4. Клиническая картина

Форма течения	Основные симптомы	Физикальные данные
Бессимптомная	Отсутствуют (диагностируется случайно при колоноскопии или КТ по другому поводу)	Без особенностей
Симптомная неосложнённая	Тупые или схваткообразные боли в левой подвздошной области (усиливаются после еды), вздутие, запоры или диарея (часто чередование)	Болезненность при пальпации в левой подвздошной области (умеренная), перистальтика сохранена
Острый дивертикулит (неосложнённый)	Постоянная интенсивная боль в левом нижнем квадранте живота, лихорадка (38–39°C), тошнота, анорексия, задержка стула и газов	Резкая болезненность в левой подвздошной области, напряжение мышц передней брюшной стенки (защитное), положительный симптом Щёткина–Блюмберга (локально)
Осложнённый (с перфорацией, абсцессом, перитонитом)	Острая «кинжальная» боль, распространение на весь живот, гипертермия, тахикардия, гипотония, затемнение сознания	Диффузная болезненность, ригидность мышц, отсутствие перистальтики, симптомы раздражения брюшины +++

5. Классификация по Hinchey (для острого дивертикулита)

Стадия	Описание	Тактика
I	Периколический абсцесс (ограниченный, без разрыва)	Консервативное лечение + антибиотики
II	Тазовая или забрюшинная флегмона / отдалённый абсцесс	Дренирование под КТ-контролем + антибиотики
III	Гнойный перитонит (обусловленный перфорацией дивертикула)	Экстренная операция (гастэктомия + дренирование)
IV	Фекальный перитонит (перфорация с попаданием кишечного содержимого в брюшную полость)	Экстренная операция (резекция участка + колостомия)

6. Осложнения

Осложнение	Частота	Механизм	Клинические проявления
Острый дивертикулит	10–25% от всех дивертикулёзов	Воспалительная реакция на заброс каловых масс в дивертикул, стаз, ишемия	См. выше
Перфорация дивертикула	3–5%	Прогрессирующее воспаление, некроз, разрыв стенки	Острый перитонит, сепсис, смертность 20–40%
Абсцесс (периколический или внутрибрюшной)	12–20%	Организованное скопление гноя в месте воспаления	Лихорадка, болезненность, пальпируемое образование, высокий лейкоцитоз
Свищ (коловезикальный, коловагинальный, энтероколический)	2–5%	Прорыв воспалённого дивертикула в соседний орган	Пневматурия, фекалурия, рецидивирующие ИМП; выделение газов из влагалища
Кровотечение (дивертикулярное)	5–15%	Повреждение vasa recta в области дивертикула (часто артериальное)	Внезапная массивная ректальная кровопотеря (гематохезия), гемодинамическая нестабильность
Стеноз кишки	5–10%	Хроническое воспаление, рубцевание → сужение просвета	Хроническая кишечная непроходимость, запоры, вздутие

7. Диагностика

Метод	Цель	Чувствительность/специфичность	Особенности
КТ с контрастированием (брюшная полость + малый таз)	Золотой стандарт при остром дивертикулите: выявление утолщения стенки, абсцессов, перфорации, свободного газа	Чувствительность 98%	Проводится экстренно при подозрении на осложнения
Колоноскопия	Верификация дивертикулов, исключение рака, биопсия	Диагностика дивертикулёза (95%)	Противопоказана в острой фазе (риск перфорации!); выполняется через 6–8 недель после купирования воспаления
Ирригоскопия с барием	Контрастирование толстой кишки, визуализация множественных дивертикулов	Высокая для анатомической оценки	Используется редко (КТ более информативна); при подозрении на перфорацию — абсолютно противопоказана (опасность бариевого перитонита)
УЗИ брюшной полости	Первичная оценка (утолщение стенки, абсцесс)	Зависит от оператора (60–80%)	Предпочтительный скрининг у беременных и детей
Лабораторные тесты	ОАК (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг), СОЭ, СРБ	Подтверждает воспаление	Рутинное обследование; неспецифично
Тест на скрытую кровь в кале + ПСА	Исключение колоректального рака при плановом обследовании	Скрининг	Входит в стандарт для пациентов >50 лет

8. Лечение

Тактика в зависимости от стадии

Стадия	Подход	Детали
Бессимптомный дивертикулёз	Наблюдение + диетические рекомендации	Высокое содержание пищевых волокон (25–35 г/день), обильное питьё (1,5–2 л/сут), исключение продуктов, вызывающих запор
Симптомный неосложнённый	Диетотерапия + симптоматическая терапия	Спазмолитики (мебеверин, дротаверин), регуляторы моторики (тримебутин), пробиотики, препараты клетчатки (псиллиум, метилцеллюлоза)
Острый неосложнённый дивертикулит (лёгкий)	Амбулаторное лечение	Антибиотики широкого спектра внутрь (ципрофлоксацин + метронидазол, или левофлоксацин + метронидазол) — 5–7 дней; жидкая диета, затем постепенное расширение рациона
Острый дивертикулит (среднетяжёлый, госпитализация)	Стационарное лечение	В/в антибиотики (цефалоспорины III поколения + метронидазол, или карбапенемы при тяжёлых), инфузионная терапия, полный покой кишечника (NPO — ни per os) на 2–3 суток, затем переход на жидкую диету
Осложнённый (Hinchey I–II)	Дренирование абсцесса под КТ-контролем (≥3 см) + антибиотики	Пункция/дренирование абсцесса; при неэффективности — хирургическое лечение
Осложнённый (Hinchey III–IV)	Экстренная операция	Резекция поражённого сегмента + первичный анастомоз (при стабильном состоянии) или операция Гартмана (резекция + эндостом, более безопасна при перитоните)
Рецидивирующий дивертикулит (≥2 эпизодов)	Плановое хирургическое лечение	Элективная сигмоидэктомия (лапароскопическая или открытая) после купирования воспаления (через 6–8 недель)

9. Дифференциальная диагностика

Заболевание	Ключевые отличия от дивертикулярной болезни
Рак толстой кишки	Постепенное начало, потеря веса, анемия, кровь в кале, стеноз при колоноскопии/КТ (опухолевое образование)
Синдром раздражённого кишечника (СРК)	Хронические боли без воспаления (нормальные показатели крови, отсутствие лихорадки), связь со стрессом, характерный «римский» симптомокомплекс
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)	Диарея с кровью, системные проявления (артрит, узловатая эритема), эндоскопическая картина (язвы, гранулёмы, псевдополипы)
Гинекологическая патология (у женщин)	Боли в нижних отделах живота, связанные с менструальным циклом, гинекологический осмотр и УЗИ выявляют изменения
Аппендицит (при правосторонней локализации дивертикулов)	Миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область, напряжение мышц справа, специфическая симптоматика
Мочекаменная болезнь / пиелонефрит	Боли в пояснице, дизурия, изменения в общем анализе мочи (лейкоцитурия, эритроцитурия)
Острый панкреатит	Боли опоясывающего характера, высокий уровень амилазы/липазы, связь с приёмом алкоголя или жирной пищи

10. Профилактика и прогноз

Направление профилактики	Рекомендации
Диетический режим (первичная профилактика)	Диета, богатая растительной клетчаткой (овощи, фрукты, цельнозерновые продукты, бобовые) — 25–35 г/день; достаточное потребление воды (1,5–2 л); ограничение красного мяса и животных жиров
Медикаментозная профилактика (при симптомном дивертикулёзе)	Применение псиллиума (обволакивающие, увеличивающие объём кала), пробиотиков (Bifidobacterium, Lactobacillus), курсами — мебеверин или тримебутин
Образ жизни	Контроль массы тела (ИМТ <25), отказ от курения, регулярная физическая активность (ходьба, плавание — улучшение моторики кишечника)
Отказ от НПВП (при наличии дивертикулёза)	Использование альтернативных анальгетиков (парацетамол) для снижения риска перфорации

Прогноз:

Сценарий	Исход
Бессимптомный дивертикулёз	Благоприятный (большинство пациентов не имеют прогрессирования)
Симптомный неосложнённый	У 70–80% состояние стабилизируется на фоне диеты и симптоматической терапии
Первый эпизод острого неосложнённого дивертикулита	У 75–85% разрешается консервативно, риск рецидива ≈ 15–25% в течение 5 лет
Осложнённый дивертикулит (Hinchey III–IV)	Летальность 15–40% (зависит от возраста, коморбидности, времени до операции); при выживании — показана плановая резекция для профилактики рецидивов
Рецидивирующий (после 2 и более эпизодов)	Вероятность нового рецидива до 50–60%, поэтому рекомендуется плановая сигмоидэктомия

Важное клиническое положение: современная тактика всё чаще отказывается от рутинного назначения антибиотиков при неосложнённом дивертикулите лёгкой степени у гемодинамически стабильных пациентов без факторов риска (вместо этого — наблюдение и симптоматическая терапия), согласно рекомендациям ACP (Американского колледжа врачей) и WGO. Оперативное лечение резервируется для осложнённых форм, неэффективности консервативной терапии (отсутствие улучшения через 48–72 часа) и повторных эпизодов.