Экзема

Экзема (от греч. ekzeo — вскипать) — это острое или хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, характеризующееся истинным полиморфизмом элементов сыпи (одновременное наличие покраснения, пузырьков, мокнутия, корочек, шелушения), сильным зудом и склонностью к хроническому течению с частыми обострениями.

Это незаразное заболевание, в основе которого лежит гиперчувствительность замедленного типа (IV тип аллергической реакции) в сочетании с нейрогенными, эндокринными и метаболическими нарушениями.

1. Этиология и патогенез

Экзема — полиэтиологическое заболевание. Развивается при сочетании нескольких факторов.

Предрасполагающие и провоцирующие факторы:

Экзогенные (внешние):
- Контакт с аллергенами (никель, хром, косметика, бытовая химия, лекарства местного действия).
- Микротравмы, потертости, ожоги, обморожения.
- Микробные и грибковые инфекции кожи.
Эндогенные (внутренние):
- Генетическая предрасположенность (атопия) — главный фактор для атопической экземы.
- Заболевания ЖКТ (дисбактериоз, гастрит, холецистит, гельминтозы).
- Эндокринопатии (сахарный диабет, гипертиреоз).
- Очаги хронической инфекции (кариес, тонзиллит, гайморит).
- Психовегетативные нарушения (стресс, неврозы, вегетососудистая дистония) — мощный триггер.
- Иммунодефицитные состояния.

Патогенез (ключевые механизмы):

Иммунное воспаление: Аллерген (гаптен) соединяется с белками кожи, становится полноценным антигеном. Клетки Лангерганса презентируют его T-лимфоцитам → сенсибилизация → при повторной встрече развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа с выбросом цитокинов (интерлейкины, TNF-α).
Нейрогенные влияния: Нарушение регуляции со стороны вегетативной и центральной нервной системы (рефлекторные реакции, зоны Захарьина-Геда).
Микроциркуляторные нарушения: Спазм сосудов, повышение проницаемости сосудистой стенки → отёк.
Нарушение барьерной функции кожи: Дефект филаггрина (особенно при атопическом дерматите) → трансэпидермальная потеря воды, сухость, проникновение аллергенов.

2. Классификация и клинические формы

A. По характеру течения:

Острая экзема: Яркая эритема, отёк, обильное мокнутие, везикуляция. Сильный зуд.
Подострая экзема: Эритема синюшно-розовая, отёк меньше, преобладают папулы, шелушение, инфильтрация.
Хроническая экзема: Преобладает инфильтрация и лихенификация (утолщение кожи, усиление кожного рисунка), сухость, шелушение, трещины. Цвет застойный (синюшно-багровый). Зуд упорный.

B. По этиологии и клиническим особенностям (основные формы):

Форма экземы	Основные причины / локализация	Ключевые клинические особенности
Истинная (идиопатическая)	Поливалентная сенсибилизация, стресс. Симметрично, без чётких границ.	Классическая картина: Начинается с эритемы → микровезикулы (как «пузырьки в кипящей воде») → вскрытие → точечные эрозии («серозные колодцы») → мокнутие → корочки → шелушение. Все стадии одновременно.
Атопическая	Наследственная предрасположенность + аллергены (пищевые, бытовые).	Сильнейший зуд, сухость кожи, лихенификация. Часто сочетается с респираторной атопией (ринит, астма). У детей — на лице, сгибах конечностей.
Микробная	Вторична на фоне очагов пиодермии, ран, трофических язв, микозов.	Асимметричные очаги с чёткими границами, часто вокруг ран. Поверхность мокнущая, с гнойными корками. По периферии — «отсевы» пустул.
Монетовидная (нуммулярная)	Разновидность микробной/идиопатической.	Чётко ограниченные округлые или овальные бляшки (1-3 см) синюшно-красного цвета с мокнутием, везикулами, корками. Напоминают монеты. Сильный зуд.
Себорейная	Ассоциация с грибком Malassezia + себорея.	Локализация в себорейных зонах (волосистая часть головы, лицо, грудь, межлопаточная область). Желтовато-розовые пятна с жирными желтыми чешуйками, слабое мокнутие.
Профессиональная	Контакт с производственными аллергенами (химикаты, металлы).	Клиника как при истинной экземе. Локализация на открытых участках кожи (кисти, предплечья, лицо). Чёткая связь с работой, улучшение в отпуске.
Дисгидротическая	Разновидность истинной/атопической экземы.	Локализация на ладонях и подошвах. Глубоко расположенные, плотные, «саговидные» везикулы на фоне слабой эритемы. Сильный зуд. Часто трансформируется в типичную экзему.

C. Стадии развития очага (классическая эволюция):

Эритематозная (покраснение и отёк).
Папулёзная (появление узелков).
Везикулёзная (пузырьки с серозной жидкостью).
Стадия мокнутия (пузырьки вскрываются, образуя эрозии с каплями серозного экссудата — «серозные колодцы»).
Корковая (подсыхание с образованием корочек).
Стадия шелушения (отпадение корок, восстановление эпидермиса).

Важно: При экземе все эти стадии наблюдаются одновременно в одном очаге, что называется истинным полиморфизмом.

3. Клинические симптомы

Зуд (от умеренного до мучительного, особенно при атопической форме).
Жжение, чувство стянутости кожи.
Внешние проявления: Покраснение, отёк, пузырьки, мокнутие, корки, чешуйки, трещины, утолщение кожи.
Нарушение общего состояния: Невроз, бессонница, раздражительность из-за зуда.

4. Диагностика

Клиническая картина: Осмотр дерматолога, оценка полиморфизма высыпаний.
Сбор анамнеза: Наследственность, связь с аллергенами, стрессом, профессиональными факторами.
Кожные аппликационные тесты (патч-тесты): Для выявления контактных аллергенов (при истинной, профессиональной экземе).
Лабораторные исследования:
- Общий анализ крови (эозинофилия).
- Уровень IgE (повышен при атопической форме).
- Иммунограмма.
- Посев отделяемого (при микробной экземе).
- Соскоб на грибы.
Консультации смежных специалистов: Гастроэнтеролог, эндокринолог, аллерголог, невролог.

5. Дифференциальная диагностика

Заболевание	Отличия от экземы
Атопический дерматит	Термины часто синонимичны. Классически: дерматит — у детей, экзема — у взрослых. При дерматите больше сухости, лихенификации, чёткой возрастной динамики.
Контактный дерматит	Чёткая связь с контактом, очаг только в месте воздействия, нет истинного полиморфизма, после устранения аллергена быстро регрессирует.
Псориаз	Чётко ограниченные бляшки с серебристыми чешуйками, феномен стеаринового пятна, терминальной плёнки и «кровяной росы». Нет везикул и мокнутия.
Микоз кожи	Очаги с приподнятым валиком, разрешением в центре. Подтверждается микроскопией и посевом.
Чесотка	Характерные чесоточные ходы, ночная интенсивность зуда, специфическая локализация (межпальцевые складки, живот).

6. Лечение (комплексное и длительное)

Цель: Купировать острые проявления, достичь ремиссии, предотвратить рецидивы.

I. Общие рекомендации:

Элиминационная диета: Гипоаллергенная диета (исключение цитрусовых, шоколада, яиц, орехов, молока, экстрактивных веществ).
Щадящий режим: Защита кожи от травм, воды, моющих средств. Использование эмолентов (увлажняющих кремов) ежедневно для восстановления барьера.
Устранение провоцирующих факторов: Санация очагов инфекции, лечение сопутствующих болезней, психотерапия.

II. Местная терапия (краеугольный камень):

При остром мокнутии: Примочки с антисептиками (борная кислота, хлоргексидин, фурацилин), вяжущими средствами (таннин, резорцин). Нельзя использовать мази!
При стихании мокнутия (подострая стадия): Пасты, кремы с противовоспалительными и антисептическими компонентами (цинковая паста, паста Лассара).
При хронической экземе (инфильтрация, сухость): Топические кортикостероиды (ТКС) — основа терапии. Мази/кремы с мометазоном, метилпреднизолоном, бетаметазоном. Важно: постепенная отмена для избежания синдрома отмены.
- Ингибиторы кальциневрина (такролимус, пимекролимус) — альтернатива ТКС, особенно для лица и чувствительных зон, не вызывают атрофии кожи.
При микробной экземе: Комбинированные мази (кортикостероид + антибиотик, например, Тридерм, Пимафукорт).

III. Системная терапия (при среднетяжелых и тяжелых формах):

Антигистаминные препараты (цетиризин, лоратадин, дезлоратадин) — для уменьшения зуда.
Системные кортикостероиды (преднизолон) — короткими курсами при тяжёлых обострениях.
Седативные средства и транквилизаторы (для коррекции невротических расстройств).
Энтеросорбенты (для выведения аллергенов и токсинов).
Иммуносупрессанты (циклоспорин А, метотрексат) — при упорном, торпидном течении под строгим контролем.
Антибиотики широкого спектра (при микробной экземе с явной пиогенной инфекцией).

IV. Физиотерапия:

Фототерапия (УФБ 311 нм, ПУВА-терапия).
Электросон, магнитотерапия.
Курортотерапия (грязи, радоновые ванны).

7. Профилактика

Первичная: Устранение профессиональных вредностей, лечение очагов инфекции, правильный уход за кожей.
Вторичная (для больных): Соблюдение диеты, режима, регулярное использование эмолентов, избегание контакта с аллергенами, своевременное лечение рецидивов, диспансерное наблюдение у дерматолога.

Прогноз

Заболевание хроническое, полностью неизлечимое, но контролируемое. При адекватной комплексной терапии, соблюдении рекомендаций и устранении провоцирующих факторов можно достичь длительной и стойкой ремиссии. Самолечение и бесконтрольное применение гормональных мазей приводят к тяжёлым осложнениям (атрофия кожи, присоединение инфекций, стероидная зависимость).