Энтеровирусный стоматит (герпангина)

Что это такое

Энтеровирусный везикулярный стоматит, более известный под названием герпангина (или герпетическая ангина), — это острое инфекционное заболевание, вызываемое энтеровирусами, преимущественно вирусами Коксаки группы А. Несмотря на название, заболевание не имеет отношения к вирусам простого герпеса и не лечится ацикловиром. Название «герпетическая» возникло лишь из-за внешнего сходства высыпаний с герпетической сыпью.

Герпангина характеризуется внезапным повышением температуры, болью в горле и появлением характерных везикул (пузырьков) на задней стенке глотки, мягком нёбе, миндалинах и язычке.

Заболевание склонно к эпидемическому распространению, наиболее часто встречается у детей, особенно в возрасте 3–10 лет, хотя может поражать и взрослых с ослабленным иммунитетом.

Возбудитель и пути передачи

Возбудители

• Вирусы Коксаки группы А (наиболее частые, особенно типы A1–A6, A8, A10, A16, A22)

• Вирусы Коксаки группы В (реже)

• Эховирусы (ECHO)

Вирусы Коксаки были впервые обнаружены в 1948 году в небольшом городке Коксаки (штат Нью-Йорк), откуда и получили своё название.

Пути передачи

Энтеровирусы, вызывающие герпангину, могут передаваться несколькими способами:

• Воздушно-капельный путь — при кашле, чихании, разговоре (наиболее частый)

• Фекально-оральный путь — через грязные руки, немытые овощи и фрукты, загрязненную воду

• Контактный путь — при прямом контакте со слюной, отделяемым из носа или предметами обихода

Источник инфекции: больной человек в острой фазе заболевания, а также выделитель вируса в течение 3–4 недель после исчезновения симптомов.

Сезонность: заболевание чаще регистрируется в летне-осенний период.

Факторы риска

• Детский возраст (3–10 лет) — наиболее частая группа, так как взрослые обычно уже имеют иммунитет

• Посещение детских коллективов — сады, школы, лагеря

• Сниженный иммунитет — после перенесенных заболеваний, при иммунодефицитных состояниях

• Плохая гигиена — особенно в семьях с маленькими детьми

У детей грудного возраста, находящихся на естественном вскармливании, риск ниже благодаря материнским антителам.

Инкубационный период

Инкубационный период составляет от 3 до 14 дней, в среднем 7–10 дней. В течение этого времени человек не ощущает никаких симптомов, но уже может быть заразен за 2–3 дня до появления первых признаков заболевания.

Симптомы

Заболевание начинается остро и бурно.

Общие симптомы (первые 1–2 дня)

• Внезапное повышение температуры до 39–40°C, которая может держаться 3–5 дней

• Сильная боль в горле, усиливающаяся при глотании

• Головная боль

• Слабость, вялость, разбитость

• Боль в мышцах (миалгия) — шеи, конечностей, спины, живота

• Увеличение и болезненность шейных и подчелюстных лимфоузлов

• У детей младшего возраста — слюнотечение, отказ от еды и питья, рвота

Характерные высыпания (через 1–2 дня от начала)

На слизистой оболочке ротоглотки появляются:

1. Сначала — покраснение (гиперемия) нёбных дужек, мягкого нёба, язычка, задней стенки глотки

2. Затем — мелкие (1–2 мм) сероватые папулы (узелки) с красноватым ободком

3. Через несколько часов — папулы превращаются в везикулы (пузырьки) с прозрачным или мутноватым содержимым

4. Через 24 часа — везикулы лопаются, образуя мелкие (не более 5 мм) поверхностные язвочки (афты) с красным венчиком

Локализация высыпаний:

• Нёбные дужки и миндалины (наиболее часто)

• Мягкое нёбо

• Язычок

• Задняя стенка глотки

• Реже — язык и внутренняя поверхность щёк

Количество элементов: от нескольких до 20 (в среднем 4–5).

Язвенная стадия

Образовавшиеся язвочки очень болезненны, что затрудняет прием пищи и жидкости. У детей это может привести к отказу от еды и обезвоживанию.

Заживление: язвы обычно заживают через 1–7 дней (в среднем 5–7 дней), не оставляя рубцов.

Возможные дополнительные симптомы

У части пациентов (особенно детей) могут наблюдаться:

• Насморк (ринит)

• Кашель

• Боли в животе, диарея, тошнота (из-за энтеровирусной природы заболевания)

• У некоторых — сыпь на ладонях, стопах и ягодицах (при сочетании с синдромом «рука-нога-рот»)

Характерная особенность

Двукратный подъем температуры: температура может снизиться на 2–3 день, а затем вновь повыситься при появлении новых высыпаний.

Клинические формы

Типичная форма

Характеризуется полным набором описанных выше симптомов — лихорадка, боль в горле, везикулы и язвы на слизистой.

Атипичная (стертая) форма

Наблюдается лишь небольшой отек и покраснение нёбных дужек и миндалин, высыпания единичны или отсутствуют. Диагностика затруднена.

С изолированным поражением

В некоторых случаях (особенно у взрослых) высыпания могут отсутствовать, заболевание проявляется только лихорадкой и болью в горле.

Диагностика

Клиническая диагностика (основной метод)

В большинстве случаев диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины:

• Острое начало с высокой лихорадкой

• Типичная локализация везикул и язв (задняя часть ротоглотки)

• Отсутствие других причин

Лабораторная диагностика (по показаниям)

Применяется при атипичном течении, тяжелых формах или в эпидемиологических целях:

Лабораторные признаки воспаления

В общем анализе крови — умеренный лейкоцитоз (повышение лейкоцитов) и повышение СОЭ.

Дифференциальная диагностика

Герпангину необходимо отличать от следующих заболеваний:

Лечение

Специфического противовирусного лечения (этиотропной терапии) не существует. Лечение симптоматическое и поддерживающее.

Основные направления терапии

1. Обезболивание

Для уменьшения боли в горле используются:

• Местные анестетики — спреи и растворы с лидокаином или бензидамином (Тантум Верде, Гексорал, Орасепт)

• Таблетки для рассасывания — с флурбипрофеном (Стрепсилс Интенсив), амилметакрезолом (Стрепсилс, Нео-ангин)

• Гели для полости рта — с бензокаином или лидокаином (у детей — Калгель, Дентинокс)

• Системные анальгетики — парацетамол или ибупрофен (особенно при сильной боли и перед едой)

2. Жаропонижающие

При температуре выше 38,5°C (или при плохой переносимости лихорадки):

• Парацетамол (Панадол, Эффералган) — 10–15 мг/кг каждые 6 часов

• Ибупрофен (Нурофен) — 5–10 мг/кг каждые 6–8 часов

Важно: у детей не использовать аспирин (ацетилсалициловую кислоту) из-за риска синдрома Рея!

3. Гидратация (самое важное!)

Из-за болезненных язв пациенты (особенно дети) отказываются от питья, что может привести к обезвоживанию — самому частому и опасному осложнению.

Рекомендации:

• Предлагать питье часто, небольшими порциями

• Напитки должны быть комнатной температуры или холодными (теплые усиливают боль)

• Хорошо подходят: вода, компот, кисель, некислые морсы, молоко, детские регидратационные растворы (Регидрон, Хумана Электролит)

• Избегать кислых соков (цитрусовые, яблочный, вишневый) — они раздражают язвы

• Признаки обезвоживания: сухость во рту, отсутствие мочеиспускания >6–8 часов, плач без слез, западение родничка у младенцев

4. Местные антисептики (по показаниям)

Для профилактики вторичного инфицирования язв:

• Полоскания растворами: хлоргексидин 0,05%, мираместин, фурацилин

• Спреи: Гексорал, Тантум Верде, Ингалипт

• Леденцы с антисептиками (Граммидин, Лизобакт)

Важно: у маленьких детей, которые не умеют полоскать горло, применяют орошения из спрея.

5. Диета

Пища должна быть:

• Мягкой, жидкой или полужидкой — пюре, йогурты, каши-размазни, супы-пюре, кисели

• Не горячей (теплая или холодная)

• Не острой, не соленой, не кислой

• Исключить твердую, грубую пищу (сухари, орехи, чипсы, сырые овощи)

Хорошо помогают: мороженое и замороженные фруктовые соки (холод обезболивает и увлажняет).

6. Постельный режим

На период лихорадки рекомендуется постельный режим. Изоляция больного необходима до исчезновения клинических симптомов (в среднем 7–10 дней).

Что НЕ нужно применять

• Ацикловир и другие противогерпетические препараты — они не действуют на энтеровирусы

• Антибиотики — неэффективны против вирусов (назначаются только при подтвержденном бактериальном осложнении)

• Ингаляции — горячий пар может усилить боль и ожог слизистой

• Сосудосуживающие капли в нос — не влияют на течение заболевания

Осложнения

При своевременном лечении и нормальном иммунном статусе осложнения редки.

Возможниено осложнения

Настораживающие симптомы, требующие немедленной госпитализации:

• Сильная головная боль, светобоязнь, ригидность затылочных мышц (признаки менингита)

• Судороги, потеря сознания

• Затруднение дыхания, боль в груди

• Отсутствие мочеиспускания более 6–8 часов (обезвоживание)

• Невозможность проглотить даже глоток воды

• Температура выше 40°C, не снижающаяся жаропонижающими

Прогноз

В подавляющем большинстве случаев прогноз благоприятный. Симптомы обычно полностью проходят через 7–14 дней. Язвы заживают бесследно. После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет к конкретному серотипу вируса, однако возможны повторные эпизоды, вызванные другими типами энтеровирусов.

Профилактика

Неспецифическая профилактика (основная)

• Тщательное мытье рук с мылом (особенно после туалета, перед едой, после контакта с больными)

• Изоляция больных на 7–10 дней от начала заболевания

• Дезинфекция предметов обихода, игрушек, посуды (энтеровирусы погибают при кипячении и обработке хлорсодержащими средствами)

• Влажная уборка и проветривание помещений

• Избегание контакта с больными людьми

• Укрепление иммунитета — полноценное питание, закаливание, режим сна и отдыха

Вакцинация

Специфической вакцины против герпангины не существует. Однако вакцина против энтеровируса 71 типа (ЭВ-71) используется в некоторых странах для профилактики тяжелых форм энтеровирусной инфекции, включая герпангину и синдром «рука-нога-рот».

Иммунитет

После перенесенного заболевания формируется типоспецифический иммунитет (только к тому серотипу вируса, который вызвал заболевание). Возможны повторные заболевания при инфицировании другим типом энтеровируса.

Большинство взрослых имеют иммунитет к наиболее распространенным серотипам, поэтому болеют редко. Однако у взрослых с иммунодефицитом заболевание может протекать тяжелее.

Важные отличия от сходных заболеваний (памятка)

Краткий итог: Герпангина — это острое вирусное заболевание, вызываемое энтеровирусами Коксаки, которое проявляется высокой температурой и болезненными пузырьками-язвами в задней части горла. Чаще болеют дети 3–10 лет. Заболевание заразное, передается воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Специфического лечения нет — терапия направлена на облегчение симптомов (жаропонижающие, обезболивающие, обильное питье). Антибиотики и ацикловир неэффективны. Осложнения редки, наиболее частое — обезвоживание из-за отказа от питья. Прогноз благоприятный, выздоровление наступает через 7–14 дней.