Аллергический (эозинофильный) колит/проктоколит

В клинической практике термины «аллергический колит/проктоколит» и «эозинофильный колит/проктоколит» часто используются как синонимы, однако они описывают два близких, но различных по возрасту дебюта и механизмам состояния. Современная медицина четко разделяет их на две категории в рамках спектра эозинофильных желудочно-кишечных заболеваний.

1. Определения и ключевое различие

Пищевой белково-индуцированный аллергический проктоколит — это не-IgE-опосредованная пищевая аллергия, характерная для младенцев первого года жизни. Воспаление поражает дистальный отдел толстой кишки и прямую кишку в ответ на пищевые белки, чаще всего коровье молоко и сою. Иммунный ответ не связан с IgE-антителами, что отличает его от классических аллергий с немедленными реакциями. Это состояние ранее называли «протеиновой непереносимостью» или «аллергическим проктоколитом», но от этих терминов отказались в пользу более точного названия.

Эозинофильный колит — это более широкая категория, относящаяся к первичным эозинофильным желудочно-кишечным заболеваниям. Характеризуется патологической эозинофильной инфильтрацией толстой кишки при отсутствии вторичных причин эозинофилии, таких как паразитозы, воспалительные заболевания кишечника, лекарственные реакции и другие. В отличие от пищевого белково-индуцированного аллергического проктоколита, эозинофильный колит может встречаться у детей старшего возраста и взрослых, имеет хроническое течение и требует более сложного дифференциально-диагностического поиска.

2. Пищевой белково-индуцированный аллергический проктоколит

2.1. Определение и эпидемиология

Пищевой белково-индуцированный аллергический проктоколит является частой проблемой у младенцев. Заболевание обычно начинается в первые недели жизни и в большинстве случаев разрешается к позднему младенческому возрасту. Оно характеризуется воспалением дистального отдела толстой кишки в ответ на один или несколько пищевых белков, при этом механизм не связан с иммуноглобулином E.

2.2. Клиническая картина

Классическое проявление — ректальное кровотечение у внешне здорового младенца. Однако спектр симптомов включает:

• Частое появление видимой крови в кале нормальной или жидкой консистенции.

• Жидкий стул со слизью, с макроскопической или скрытой кровью.

• Запоры, обычно со скрытой кровью — более редкий вариант.

• У некоторых детей могут наблюдаться выраженная раздражительность и диарея.

Важно, что младенцы часто выглядят здоровыми и довольными, несмотря на желудочно-кишечные симптомы, и могут иметь симптомы в течение недель или месяцев до постановки диагноза. Семейный анамнез атопических заболеваний встречается несколько чаще, чем в общей популяции.

Настораживающие признаки (требующие исключения других диагнозов):

• Плохой внешний вид или лихорадка.

• Плохая прибавка веса или отставание в развитии.

• Выраженная диарея, рвота, вздутие живота.

В отличие от пищевого белково-индуцированного аллергического проктоколита, при синдроме энтероколита, индуцированного пищевыми белками, обычно наблюдаются тяжелые симптомы, начинающиеся в течение нескольких часов после приема аллергена.

2.3. Этиология и триггеры

Коровье молоко является наиболее частым триггером, и ребенок может контактировать с белком через смесь или грудное молоко.

В одном проспективном исследовании исключительно грудных детей с примесью крови в стуле при последовательной элиминации продуктов из рациона матери были выявлены следующие триггеры:

• Коровье молоко — 76 процентов.

• Яйцо — 16 процентов.

• Соя — 6 процентов.

• Кукуруза — 2 процента, при этом все дети имели множественные пищевые аллергии.

• Множественные аллергии (два и более из перечисленных) — 8 процентов.

• Отсутствие ответа на диетическое ограничение у матери — 8 процентов.

Заболевание встречается как у грудных, так и у детей на искусственном вскармливании без четкого преобладания одной из групп.

2.4. Диагностика

Клиническая диагностика — для большинства пациентов целенаправленный сбор анамнеза и физикальное обследование достаточны для установления диагноза, после чего следует лечение с диетическим ограничением.

Анамнез должен включать детальное изучение рациона ребенка: если ребенок на грудном вскармливании — диеты матери; если на смесях — типа смеси и реакции на смену смеси.

При осмотре важно осмотреть анус на наличие трещин и оценить характер стула. Типичный стул при проктоколите — мягкий или жидкий, с прожилками крови внутри, иногда со слизью.

Лабораторные тесты обычно не требуются у детей с типичными симптомами. При сомнениях может быть полезна микроскопия кала и общий анализ крови с лейкоцитарной формулой. Для пищевого белково-индуцированного аллергического проктоколита характерны полиморфноядерные лейкоциты, обычно эозинофилы, в кале и периферическая эозинофилия или легкая анемия при хроническом кровотечении. Фекальный кальпротектин может быть повышен, но его клиническая ценность ограничена из-за значительного перекрытия значений и высокого базового уровня у детей до 7 месяцев.

Аллергологическое тестирование не рекомендуется для изолированного пищевого белково-индуцированного аллергического проктоколита, так как это не-IgE-опосредованное состояние, и кожные пробы или анализы на IgE-антитела неинформативны.

2.5. Лечение

Основа лечения — элиминационная диета:

• При грудном вскармливании — исключение из рациона матери продуктов-триггеров, начиная с коровьего молока и сои.

• При искусственном вскармливании — перевод на смесь с экстенсивно гидролизованным белком или аминокислотную смесь.

Улучшение обычно наступает в течение нескольких дней или недель. Диету продолжают до возраста, когда вводится прикорм, с последующей оценкой толерантности. В большинстве случаев состояние разрешается к концу первого года жизни.

3. Эозинофильный колит

3.1. Определение и место в классификации

Эозинофильный колит относится к группе не-эозинофильно-эзофагеальных эозинофильных желудочно-кишечных заболеваний, куда также входят эозинофильный гастрит и эозинофильный энтерит.

В 2022 году был принят консенсус по номенклатуре, где «эозинофильный колит» обозначает заболевание, ограниченное толстой кишкой. Если поражены две и более локации, их перечисляют, например, эозинофильный гастрит и колит. Эти заболевания встречаются реже, чем эозинофильный эзофагит, и остаются малоизученными.

3.2. Этиология и патофизиология

Этиология остается неясной. Предполагается, что ключевыми элементами являются дисфункция эпителиального барьера и воспаление 2-го типа, то есть Th2-опосредованное. Однако механизмы, лежащие в основе дистальных эозинофильных заболеваний ЖКТ, менее изучены по сравнению с эозинофильным эзофагитом. Роль пищевых аллергенов считается более значимой у детей.

3.3. Клиническая картина

Симптомы зависят от глубины поражения кишечной стенки:

• Мукозальный вариант — боль в животе, тошнота, рвота, диарея, потеря веса, мальабсорбция, белково-теряющая энтеропатия.

• Мышечный вариант — кишечная обструкция, стеноз, перфорация, встречается реже.

• Серозный вариант — асцит с высоким содержанием эозинофилов, встречается редко.

В отличие от младенческого пищевого белково-индуцированного аллергического проктоколита, эозинофильный колит у взрослых может иметь более вариабельное течение: от однократного эпизода до хронического рецидивирующего заболевания. При этом диагноз часто задерживается в среднем на 3,6 года.

3.4. Диагностика

Диагноз требует исключения вторичных причин эозинофилии толстой кишки:

• Паразитарные инфекции.

• Воспалительные заболевания кишечника.

• Лекарственные реакции.

• Злокачественные новообразования.

• Системные заболевания, такие как васкулиты, гиперэозинофильный синдром, системные заболевания соединительной ткани.

Диагностические критерии эозинофильного колита основаны на гистологическом исследовании. Предложены следующие пороговые значения эозинофилов в поле зрения высокой мощности:

• Правая половина ободочной кишки: более 100 эозинофилов в поле зрения высокой мощности.

• Поперечная и нисходящая ободочная кишка: более 80 эозинофилов в поле зрения высокой мощности.

• Ректосигмоидный отдел: более 60 эозинофилов в поле зрения высокой мощности.

Эндоскопические изменения могут быть неспецифичными или минимальными: отек и пятнистая зернистость слизистой.

3.5. Лечение

В отличие от эозинофильного эзофагита, стандартизированных подходов к лечению эозинофильного колита не существует. Терапия основывается на клиническом опыте и ограниченных данных.

Основные подходы:

• Элиминационная диета — эмпирическое исключение основных аллергенов, таких как молоко, соя, пшеница, яйцо, орехи, рыба и моллюски, особенно у детей; требует участия диетолога.

• Системные глюкокортикостероиды — основная фармакологическая терапия, преднизолон в дозе 20-40 мг/сут с быстрой отменой. Цель — купирование симптомов, а не нормализация эозинофилии.

• Топические кортикостероиды — будесонид в различных лекарственных формах для приема внутрь. Для достижения толстой кишки капсулы должны оставаться неповрежденными.

• Другие препараты, описанные в единичных случаях: ингибиторы лейкотриенов, стабилизаторы тучных клеток, кетотифен, биологические агенты — омализумаб, меполизумаб, ведолизумаб.

4. Сравнительная таблица

5. Заключение

«Аллергический» и «эозинофильный» колит или проктоколит представляют собой два состояния, объединенных эозинофильным воспалением толстой кишки, но различающихся по возрасту дебюта, патофизиологии, клиническому течению и подходу к лечению. Пищевой белково-индуцированный аллергический проктоколит является доброкачественным и самоограничивающимся состоянием младенческого возраста, эффективно лечащимся элиминационной диетой. Эозинофильный колит — это редкое хроническое заболевание, требующее тщательной дифференциальной диагностики и, часто, более агрессивной терапии, включая системные кортикостероиды. Понимание этих различий критически важно для правильной диагностики и выбора тактики ведения пациента.