Эпилептический приступ

1. Определение и суть явления

Эпилептический приступ — это клиническое проявление патологической, чрезмерной и синхронной электрической активности нейронов головного мозга, которое проявляется внезапным, преходящим нарушением двигательных, чувствительных, вегетативных, психических или когнитивных функций. Эпилептический приступ является основным симптомом эпилепсии, но также может возникать как единичный эпизод на фоне острой церебральной патологии (например, инсульт, черепно-мозговая травма, инфекция ЦНС, метаболические нарушения).

Эпилептический приступ не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой симптом, отражающий дисфункцию нейрональных сетей головного мозга. В норме нейроны генерируют электрические импульсы упорядоченно, обеспечивая нормальную работу мозга. При эпилептическом приступе происходит гиперсинхронный разряд большого количества нейронов, который нарушает нормальную работу мозга и проявляется соответствующими симптомами.

Эпилептический приступ может длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Если приступ продолжается более 5 минут или серия приступов без восстановления сознания между ними, это состояние называется эпилептическим статусом и является жизнеугрожающим, требующим экстренной медицинской помощи. Важно отличать эпилептический приступ от неэпилептических пароксизмальных состояний (психогенные приступы, синкопе, гипогликемия, парасомнии), так как тактика лечения и прогноз принципиально различны.

2. Физиологические основы возникновения приступа

Эпилептический приступ возникает вследствие дисбаланса между возбуждающими и тормозными процессами в нейрональных сетях головного мозга. В норме существует тонкий баланс между глутаматергической (возбуждающей) и ГАМК-ергической (тормозной) системами. При эпилепсии этот баланс нарушается: либо усиливается возбуждение, либо ослабляется торможение.

2.1. Нейрохимические механизмы

• Глутамат-опосредованное возбуждение: глутамат является основным возбуждающим нейротрансмиттером в ЦНС. Его избыток или гиперчувствительность рецепторов (NMDA, AMPA) может приводить к генерации и распространению эпилептиформных разрядов.

• ГАМК-опосредованное торможение: ГАМК является основным тормозным нейротрансмиттером. Снижение активности ГАМК-рецепторов или уменьшение количества ГАМК приводит к ослаблению торможения и повышению возбудимости нейронов.

• Ионные каналы: мутации в генах, кодирующих ионные каналы (натриевые, калиевые, кальциевые), могут приводить к нарушению генерации и распространения потенциалов действия, что является причиной многих наследственных форм эпилепсии.

2.2. Синхронизация нейронов

При эпилептическом приступе происходит одновременная активация миллионов нейронов. Этот синхронный разряд возникает вследствие патологических связей между нейронами (как структурных, так и функциональных). Разряд может возникнуть в ограниченной зоне (фокальный приступ) или сразу в обоих полушариях (генерализованный приступ). Распространение разряда происходит через комиссуральные пути (мозолистое тело, передняя спайка) и через подкорковые структуры (таламус, базальные ганглии).

2.3. Факторы, снижающие порог судорожной готовности

• Лишение сна.

• Стресс и тревога.

• Алкоголь (особенно абстиненция).

• Гипервентиляция.

• Фотостимуляция (мелькающий свет).

• Лихорадка.

• Электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокальциемия, гипомагниемия).

• Гипогликемия.

• Некоторые лекарственные препараты (антидепрессанты, антипсихотики, некоторые антибиотики).

• Менструальный цикл (катамениальная эпилепсия).

3. Классификация эпилептических приступов

В соответствии с классификацией Международной противоэпилептической лиги (ILAE, 2017), эпилептические приступы делятся на фокальные, генерализованные и неизвестные, а также по уровню сознания.

3.1. Фокальные (парциальные) приступы

Начинаются в ограниченной зоне одного полушария. Могут распространяться на другие области (вторичная генерализация). Сознание может быть сохранным или нарушенным.

Фокальные приступы с сохранным сознанием (простые парциальные):

• Двигательные: судороги в одной конечности или части лица, адверсивные (поворот головы и глаз), тонические позы.

• Сенсорные: парестезии (онемение, покалывание), зрительные (вспышки света, галлюцинации), слуховые (звон, гул), обонятельные (запахи), вкусовые (вкус).

• Вегетативные: тошнота, потливость, покраснение или побледнение лица, расширение зрачков, тахикардия.

• Психические: дежавю (ощущение ранее пережитого), жамэвю (ощущение незнакомости), чувство страха, тревоги, дереализация, деперсонализация, насильственные мысли.

Фокальные приступы с нарушением сознания (сложные парциальные):
Сознание изменено (пациент не реагирует на окружающих, не выполняет инструкции). Характерны автоматизмы — стереотипные, непроизвольные движения: жевание, глотание, облизывание губ, потирание рук, перебирание пальцами, ходьба по кругу, раздевание. После приступа — амнезия (не помнит, что происходило), спутанность сознания, сонливость.

3.2. Генерализованные приступы

Возникают при вовлечении обоих полушарий с самого начала, без видимого фокального начала. Сознание нарушено всегда.

• Тонико-клонические (grand mal): наиболее известный тип. Характеризуются тонической фазой (судорожное напряжение всех мышц, цианоз, прикус языка, остановка дыхания) продолжительностью 10-20 секунд, затем клоническая фаза (ритмичные подергивания конечностей, туловища) длительностью 1-2 минуты, затем постиктальная спутанность, сонливость, головная боль.

• Тонические: только тоническое напряжение мышц (без клонической фазы), часто во время сна.

• Клонические: только ритмичные подергивания (без тонической фазы), чаще у детей.

• Абсансы (petit mal): кратковременные (5-20 секунд) выключения сознания с застыванием взгляда, прекращением деятельности. Характерны для детей, часто провоцируются гипервентиляцией. Пациент не помнит приступа.

• Миоклонические: краткие, молниеносные подергивания мышц (как при вздрагивании), симметричные или асимметричные.

• Атонические (дроп-атаки): внезапная потеря мышечного тонуса, приводящая к падению. Длительность 1-2 секунды.

3.3. Неизвестные приступы

Приступы, которые невозможно классифицировать как фокальные или генерализованные из-за недостатка данных (например, приступы во время сна без видео-ЭЭГ).

3.4. Эпилептический статус

Состояние, при котором приступ длится более 5 минут или серия приступов без восстановления сознания между ними. Является жизнеугрожающим и требует экстренной медицинской помощи.

4. Клинические проявления: фазы приступа

Классический генерализованный тонико-клонический приступ имеет несколько фаз, которые проходят последовательно.

4.1. Аура (продром, фаза предвестников)

Аура — это начальный симптом приступа, который возникает за несколько секунд или минут до основных проявлений. Аура является фокальным началом приступа, указывающим на зону происхождения разряда. Она может проявляться в виде сенсорных, моторных, вегетативных или психических феноменов. Например, пациент может почувствовать странный запах, увидеть вспышки света, ощутить страх, тошноту, головокружение. Аура не всегда присутствует и чаще наблюдается при фокальных приступах. Важно, что если пациент чувствует ауру, он может успеть принять меры (например, сесть, лечь, предупредить окружающих).

4.2. Тоническая фаза

Начинается внезапно, после ауры или без нее. Характеризуется тоническим напряжением всех мышц тела, включая диафрагму. Пациент падает, если стоял; конечности выпрямляются или сгибаются, челюсти сжимаются (возможен прикус языка или щек). Поза часто имеет вид «оперенной» или «дугообразной» (опистотонус). Дыхание останавливается из-за спазма диафрагмы, что приводит к цианозу (посинению) кожи и губ. Зрачки расширяются, не реагируют на свет. Тоническая фаза длится 10-20 секунд.

4.3. Клоническая фаза

Сменяет тоническую фазу. Характеризуется ритмичными, симметричными или асимметричными подергиваниями мышц конечностей, туловища и лица (клонические судороги). Частота подергиваний постепенно замедляется, а амплитуда увеличивается. Во время клонической фазы дыхание восстанавливается, может быть пенистое слюноотделение, иногда с примесью крови (при прикусе языка). Возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Клоническая фаза длится 1-3 минуты.

4.4. Постиктальная фаза (восстановительная)

После завершения судорог пациент впадает в глубокий сон, который может длиться от нескольких минут до нескольких часов. При пробуждении отмечается спутанность сознания, дезориентация, головная боль, слабость, головокружение, боли в мышцах (из-за перенапряжения), могут быть следы прикуса языка, ссадины, ушибы. Пациент не помнит приступ и события до него (если не было ауры). Постепенное восстановление сознания может занимать от нескольких минут до часов. В ряде случаев постиктальная фаза может сопровождаться психотическими симптомами (галлюцинации, бред, агрессия) — так называемые постиктальные психозы.

5. Провокаторы и триггеры

• Лишение сна: один из наиболее мощных и частых триггеров.

• Стресс и эмоциональное перенапряжение.

• Алкоголь: употребление больших доз или абстиненция (после длительного запоя).

• Гипервентиляция: провоцирует абсансы у детей.

• Фотостимуляция: мелькающий свет, телевизор, компьютерные игры (при фотосенситивных формах).

• Лихорадка: фебрильные судороги у детей до 5 лет.

• Инфекции: особенно ЦНС (менингит, энцефалит).

• Электролитные нарушения: гипонатриемия, гипокальциемия, гипомагниемия.

• Гипогликемия: снижение сахара крови (диабетики, голодание).

• Менструальный цикл: катамениальная эпилепсия (приступы в определенные фазы цикла).

• Прием некоторых лекарств: антидепрессанты, нейролептики, некоторые антибиотики, наркотики (кокаин, амфетамины).

6. Дифференциальная диагностика

Важнейший этап — отличить эпилептический приступ от других пароксизмальных состояний.

7. Диагностика

Диагностика эпилептического приступа включает сбор анамнеза, клинический осмотр, инструментальные и лабораторные методы.

7.1. Сбор анамнеза (основной метод)

Врач должен получить максимально подробное описание приступа от пациента и от свидетелей (родственников, коллег). Ключевые вопросы:

• Время возникновения, продолжительность, частота.

• Была ли аура? Что чувствовал пациент перед приступом?

• Как начался приступ? Были ли судороги? Симметричные или нет?

• Был ли прикус языка, непроизвольное мочеиспускание?

• Как долго продолжался приступ?

• Что происходило после приступа (сон, спутанность, головная боль)?

• Что могло спровоцировать приступ (лишение сна, стресс, алкоголь, гипервентиляция)?

• Принимает ли пациент какие-либо лекарства?

7.2. Неврологический осмотр

Оценка психического статуса, когнитивных функций, координации, чувствительности, рефлексов, мышечной силы, походки. Осмотр кожи и слизистых на предмет следов прикуса, ссадин, ожогов, травм. Измерение артериального давления, пульса, температуры.

7.3. Электроэнцефалография (ЭЭГ)

Основной метод подтверждения эпилептической природы приступа. В межприступный период у 40-60% пациентов с эпилепсией ЭЭГ выявляет эпилептиформную активность (спайки, острые волны, комплексы «пик-волна»). Для повышения чувствительности проводят:

• ЭЭГ с гипервентиляцией.

• ЭЭГ с фотостимуляцией.

• ЭЭГ сна или после депривации сна.

• Длительное видео-ЭЭГ мониторирование (24-72 часа).

7.4. Нейровизуализация

• МРТ головного мозга: обязательна для исключения структурных изменений (опухоли, пороки развития, склероз гиппокампа, артериовенозные мальформации, постинсультные кисты). Проводится с тонкими срезами и специальными протоколами для эпилепсии.

• КТ головного мозга: менее информативна, но может использоваться для исключения крупных кровоизлияний, опухолей, гидроцефалии в экстренных случаях.

7.5. Лабораторные исследования

• Электролиты (Na, K, Ca, Mg).

• Глюкоза (для исключения гипогликемии).

• Печеночные и почечные пробы (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина).

• Токсикологический скрининг (алкоголь, наркотики, лекарства).

• Общий анализ крови (лейкоцитоз — при инфекции).

• Тропонин (при подозрении на инфаркт).

8. Неотложная помощь при эпилептическом приступе

8.1. Действия до прибытия скорой помощи

1. Сохранять спокойствие и не паниковать.

2. Обеспечить безопасность: убрать острые, твердые предметы, мебель, которые могут травмировать пациента во время судорог. Подложить что-то мягкое под голову (одежду, подушку).

3. Положить пациента на бок (для свободного оттока слюны и предотвращения аспирации), расстегнуть тесную одежду.

4. Не пытаться разжать челюсти и не вставлять предметы между зубами (риск травмы зубов, челюсти и аспирации).

5. Не пытаться сдерживать судороги (риск травм и переломов).

6. Засечь время начала приступа.

7. Ничего не давать внутрь (таблетки, воду) до полного восстановления сознания.

8.2. Когда вызывать скорую помощь (неотложные показания):

• Приступ длится более 5 минут.

• Серия приступов без восстановления сознания между ними.

• Первый приступ в жизни (неизвестная причина).

• Травма во время приступа (падение, ушиб головы, перелом).

• Приступ у беременной.

• Приступ у пациента с диабетом.

• Приступ с аспирацией (попадание слюны, рвотных масс в дыхательные пути).

• Приступ с нарушением дыхания или цианозом.

• Пациент не восстанавливает сознание в течение 10 минут после приступа.

8.3. Экстренная медицинская помощь (персонал скорой помощи):

• Оценка АВС (дыхание, пульс, сознание).

• При длительном приступе или эпилептическом статусе:

  • Бензодиазепины: диазепам внутривенно (10 мг взрослым, 0,3-0,5 мг/кг детям) или ректально, или мидазолам интраназально/внутримышечно. Являются препаратами первой линии.

  • При неэффективности: фенитоин внутривенно (15-20 мг/кг), вальпроевая кислота внутривенно (30-40 мг/кг).

  • При рефрактерном статусе: тиопентал натрия, пропофол, мидазолам непрерывная инфузия, интубация и ИВЛ.

• Контроль глюкозы (при гипогликемии — 25-50 г глюкозы внутривенно).

• Контроль температуры (при гипертермии — жаропонижающие).

• Транспортировка в стационар (неврологическое отделение, ОРИТ при статусе).

9. Лечение и профилактика повторных приступов

При выявлении эпилепсии назначается длительная противоэпилептическая терапия.

9.1. Принципы терапии

• Начинать с монотерапии (один препарат).

• Выбор препарата зависит от типа приступов.

• Титрование дозы медленно (каждые 1-2 недели) до минимальной эффективной.

• При неэффективности монотерапии — смена препарата (перекрестная титрация) или комбинация 2-3 препаратов.

• Отмена препарата только после 2-5 лет ремиссии, под контролем ЭЭГ и врача.

• Регулярный контроль уровня препарата в крови (терапевтический мониторинг).

9.2. Противоэпилептические препараты

• Для генерализованных тонико-клонических: вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат, леветирацетам.

• Для фокальных: карбамазепин, окскарбазепин, ламотриджин, леветирацетам, топирамат, прегабалин.

• Для абсансов: этосуксимид, вальпроевая кислота, ламотриджин.

• Для миоклонических: вальпроевая кислота, леветирацетам, клоназепам, топирамат.

9.3. Образ жизни

• Избегать лишения сна (спать 7-8 часов в сутки).

• Избегать стресса, психоэмоционального перенапряжения.

• Ограничить алкоголь.

• Избегать гипервентиляции (глубокое дыхание).

• При фотосенситивности — избегать мелькающего света (использовать защитные очки с поляризацией).

• При фебрильных судорогах у детей — профилактика лихорадки.

10. Заключение

Эпилептический приступ является клиническим проявлением патологической электрической активности головного мозга и может возникнуть как у пациентов с хронической эпилепсией, так и в рамках острого церебрального повреждения. Разнообразие клинических проявлений — от кратковременного выключения сознания при абсансе до генерализованных тонико-клонических судорог — требует от врача внимательного сбора анамнеза, дифференциальной диагностики и правильной тактики ведения.

Своевременная диагностика, адекватная терапия и коррекция образа жизни позволяют достичь контроля над приступами у 70-80% пациентов. Важнейшее значение имеет обучение как самих пациентов, так и их родственников и учителей правилам оказания первой помощи и распознавания признаков приближающегося приступа.

Эпилептический приступ — это не приговор, а состояние, которое при правильном подходе может быть контролируемым. Знание алгоритмов неотложной помощи и базовых принципов лечения позволяет сохранить здоровье и качество жизни пациентов, страдающих этим заболеванием.