Фибраты

ФИБРАТЫ (FIBRATES)

1. Определение

Фибраты представляют собой класс гиполипидемических препаратов, производных фиброевой кислоты, которые применяются для коррекции нарушений липидного обмена. Они являются агонистами PPAR-рецепторов, которые регулируют экспрессию генов, отвечающих за метаболизм триглицеридов и синтез апобелков. В отличие от статинов, фибраты не ингибируют биосинтез холестерина, а воздействуют преимущественно на метаболизм триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности.

2. Классификация

Поколение	Основные представители	Особенности
I поколение	Клофибрат	Первый фибрат, применявшийся с 1960-х годов; в настоящее время практически не используется из-за частых побочных эффектов (желчнокаменная болезнь, миопатии)
II поколение	Гемфиброзил, Безафибрат	Более безопасны, чем клофибрат; гемфиброзил эффективнее снижает триглицериды и повышает ЛПВП
III поколение	Фенофибрат	Наиболее распространенный представитель; лучший профиль безопасности и более широкий спектр действия; выпускается в микронизированной форме и в комбинации со статинами

3. Механизм действия

Фибраты активируют PPAR-α (альфа-рецепторы, активируемые пролифераторами пероксисом), что приводит к:

Увеличению липопротеинлипазной активности и экспрессии липопротеинлипазы (LPL), что ускоряет гидролиз триглицеридов
Снижению синтеза аполипопротеина С-III, который ингибирует липопротеинлипазу
Стимуляции окисления жирных кислот в печени и мышцах
Снижению продукции триглицеридов в печени
Увеличению синтеза аполипопротеина А-I и А-II, что повышает уровень ЛПВП

4. Показания к применению

Показание	Описание
Гипертриглицеридемия	Наиболее сильное показание для фибратов; эффективны при уровнях триглицеридов > 5,6 ммоль/л (500 мг/дл) для снижения риска панкреатита
Смешанная дислипидемия	Комбинация повышенного уровня триглицеридов и ЛПНП с низким ЛПВП; фибраты часто комбинируют со статинами
Гипоальфалипопротеинемия	Низкий уровень ЛПВП (< 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,3 ммоль/л у женщин) в сочетании с другими нарушениями липидного обмена
Профилактика сердечно-сосудистых событий	У пациентов с сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом (снижение риска нефатального инфаркта миокарда и коронарной смерти)

5. Противопоказания

Тип	Описание
Абсолютные	Повышенная чувствительность к фибратам
	Тяжелая печеночная недостаточность
	Тяжелая почечная недостаточность (КК < 30 мл/мин)
	Желчнокаменная болезнь (особенно для клофибрата)
	Одновременный прием с некоторыми статинами (при высоком риске миопатии)
	Беременность и период грудного вскармливания
Относительные (с осторожностью)	Алкоголизм, заболевания печени в анамнезе
	Почечная недостаточность (коррекция дозы)
	Одновременный прием с другими гиполипидемическими препаратами
	Пожилой возраст (повышенный риск миопатии)

6. Режим дозирования

Препарат	Начальная доза	Поддерживающая доза	Максимальная доза
Фенофибрат (микронизированный)	145 мг 1 раз/сут	145 мг 1 раз/сут	145 мг/сут
Фенофибрат (стандартный)	200 мг 1 раз/сут	200 мг 1 раз/сут	200 мг/сут
Гемфиброзил	600 мг 2 раза/сут	600 мг 2 раза/сут	1200 мг/сут
Безафибрат	200 мг 3 раза/сут или 400 мг 1 раз/сут	200 мг 3 раза/сут	600 мг/сут

Особые указания: Прием фенофибрата рекомендуется во время еды для лучшей абсорбции. Коррекция дозы при почечной недостаточности: при КК 30–60 мл/мин — снижение дозы на 50%, при КК < 30 мл/мин — противопоказан. Контроль липидного профиля через 4–8 недель терапии.

7. Побочные эффекты

Система органов	Побочные эффекты
Желудочно-кишечный тракт	Тошнота, боли в животе, диарея, метеоризм, диспепсия, холестаз, желчнокаменная болезнь, панкреатит (редко)
Мышечная система	Миалгия, миопатия, рабдомиолиз (особенно при комбинации со статинами), повышение КФК
Печень	Повышение трансаминаз (АЛТ, АСТ), холестатический гепатит (редко)
Почки	Повышение креатинина (обратимое), снижение клиренса креатинина
Кожа	Сыпь, фотосенсибилизация (особенно фенофибрат), зуд, алопеция (редко)
Эндокринная система	Снижение уровня тестостерона (у мужчин)
Обмен веществ	Повышение уровня гомоцистеина (фенофибрат)

8. Лекарственное взаимодействие

Препараты	Эффект взаимодействия
Статины	Повышение риска миопатии и рабдомиолиза (особенно с гемфиброзилом)
Антикоагулянты (варфарин)	Усиление антикоагулянтного эффекта (контроль МНО)
Пероральные антидиабетические средства	Усиление гипогликемического эффекта (требуется коррекция дозы)
Циклоспорин	Повышение риска нефротоксичности
Секвестранты желчных кислот	Снижение абсорбции фибратов (принимать с интервалом 4 часа)

Ключевое клиническое положение: Фибраты — класс гиполипидемических препаратов, эффективных при гипертриглицеридемии, смешанной дислипидемии и низком ЛПВП. Основные представители — фенофибрат и гемфиброзил. Снижают триглицериды на 30–50%, повышают ЛПВП на 10–20%. Основные риски — миопатия (особенно в комбинации со статинами), гепатотоксичность, повышение креатинина. Противопоказаны при тяжелой печеночной и почечной недостаточности, желчнокаменной болезни, беременности. Требуют контроля КФК, АЛТ/АСТ, креатинина и липидного профиля. Препараты выбора у пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом. Терапия должна проводиться под контролем врача. Регулярный мониторинг функции печени и почек обязателен.