Фундопликация

Фундопликация — хирургическая операция, при которой дно (фундус) желудка оборачивают вокруг нижнего отдела пищевода и фиксируют швами, создавая манжету. Она восстанавливает работу антирефлюксного барьера на границе пищевода и желудка и считается основным хирургическим методом лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Обычно операция включает и ушивание ножек диафрагмы (крурорафию), если отверстие, через которое пищевод проходит в живот, расширено. Самый известный вариант — фундопликация по Ниссену с полной манжетой на 360 градусов. Сегодня её почти всегда выполняют лапароскопически, через несколько проколов.

⚙️ Как работает операция

В норме обратному забросу желудочного содержимого мешают нижний пищеводный сфинктер, ножки диафрагмы и острый угол впадения пищевода в желудок. При рефлюксной болезни этот барьер ослаблен, и кислота регулярно попадает в пищевод. Манжета из стенки желудка механически укрепляет зону перехода: при повышении давления в желудке она сжимается и плотнее обхватывает пищевод, препятствуя рефлюксу.

Кроме того, после фундопликации повышается давление в зоне сфинктера и уменьшается число преходящих расслаблений сфинктера, не связанных с глотанием, — главной причины рефлюкса. Пищевод возвращается в брюшную полость, а ушитые ножки диафрагмы не дают ему снова сместиться вверх.

✅ Показания

• Подтверждённая ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), при которой симптомы сохраняются на фоне правильного лечения ингибиторами протонной помпы, особенно регургитация (срыгивание).
• Хороший ответ на лекарства, но нежелание или невозможность принимать их постоянно, например из-за побочных эффектов.
• Осложнения рефлюксной болезни: тяжёлый эзофагит, пептическая стриктура (рубцовое сужение) пищевода.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: крупная или параэзофагеальная грыжа, при которой часть желудка смещается в грудную полость; при её устранении фундопликацию обычно выполняют как антирефлюксный этап.
• Внепищеводные проявления (хронический кашель, осиплость голоса, астма), если их связь с рефлюксом доказана обследованием.

🔍 Обследование перед операцией

• ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) — осмотр пищевода и желудка, исключение опухоли, оценка эзофагита и пищевода Барретта.
• Суточная pH-метрия или pH-импедансометрия — объективное подтверждение рефлюкса, особенно если эзофагита нет.
• Манометрия пищевода — оценка его сократительной способности и исключение ахалазии, при которой классическая фундопликация противопоказана.
• Рентгенография с барием — при грыже пищеводного отверстия для оценки анатомии.

📊 Виды фундопликации

Основные варианты операции

Лапароскопический доступ — стандарт: он обеспечивает меньшую боль, короткое пребывание в стационаре и быстрое восстановление. Открытые операции выполняют редко, например при выраженном спаечном процессе или повторных вмешательствах. Существуют и эндоскопические методики, например трансоральная фундопликация без разрезов через рот, а также магнитное кольцо вокруг пищевода; их применяют у отобранных пациентов.

🍲 Восстановление после операции

• После лапароскопической операции пациента обычно выписывают через 1–3 дня.
• Первые недели соблюдают щадящую диету: жидкая и протёртая пища с постепенным расширением рациона.
• Питание дробное, небольшими порциями, пищу тщательно пережёвывают; избегают сухих и плотных продуктов, например хлебного мякиша и жёсткого мяса.
• Газированные напитки лучше исключить, поскольку после операции отрыжка затруднена.
• К офисной работе возвращаются через несколько недель, тяжёлые нагрузки ограничивают дольше по рекомендации хирурга.

⚠️ Осложнения и последствия

• Дисфагия — затруднение глотания; в первые недели встречается часто и обычно проходит, стойкая может потребовать расширения пищевода при эндоскопии или повторной операции.
• Синдром «газового пузыря» — вздутие и невозможность отрыгнуть, а также повышенное отхождение газов.
• Рецидив рефлюкса из-за ослабления, смещения или разрушения манжеты, а также повторное образование грыжи.
• Редко — повреждение пищевода, желудка, селезёнки или блуждающего нерва, кровотечение, пневмоторакс.
• Общие хирургические риски: инфекции, тромбозы.

🚫 Противопоказания и ограничения

• Тяжёлые заболевания, при которых высок риск наркоза и операции.
• Ахалазия и выраженное нарушение сократимости пищевода — полная манжета противопоказана, выбирают иной подход.
• Отсутствие объективного подтверждения рефлюкса: если изжога не связана с забросом кислоты, операция не поможет.
• Выраженное ожирение — при нём результаты фундопликации хуже, и для лечения рефлюкса часто предпочитают желудочное шунтирование.

⚖️ Спорные вопросы

Нет единого мнения о том, какая манжета лучше: многие исследования показывают, что частичная фундопликация по Тупе даёт сопоставимый контроль рефлюкса при меньшем числе побочных эффектов, но часть хирургов по-прежнему предпочитает операцию Ниссена. Также спорно, снижает ли фундопликация риск рака пищевода у людей с пищеводом Барретта: убедительных доказательств этого нет, и наблюдение с эндоскопией после операции продолжают.

Со временем часть пациентов снова начинает принимать препараты от изжоги. Поэтому выбор между пожизненной лекарственной терапией и операцией обсуждают индивидуально, взвешивая возраст, выраженность симптомов и риски.