Гипертонус

Что это такое

Гипертонус — это состояние повышенного мышечного тонуса, при котором мышцы находятся в состоянии избыточного напряжения, что проявляется сопротивлением при пассивных движениях и ограничением подвижности в суставах.

Мышечный тонус — это постоянное, не зависящее от воли напряжение мышц, которое обеспечивает поддержание позы и готовность к движению. В норме у здорового новорожденного преобладает физиологический гипертонус мышц-сгибателей (ручки и ножки согнуты, приведены к туловищу), который постепенно уменьшается к 3-6 месяцам. Патологический гипертонус отличается от физиологического степенью выраженности и длительностью сохранения.

Гипертонус может быть генерализованным (поражает все мышцы тела), геми- (поражает мышцы одной половины тела), пара- (поражает мышцы ног) или локальным (поражает отдельные группы мышц). Это не самостоятельное заболевание, а симптом, указывающий на поражение центральной нервной системы.

Анатомия и механизм развития

Мышечный тонус регулируется нервной системой на нескольких уровнях. В норме существует баланс между возбуждающими и тормозными влияниями на мотонейроны спинного мозга.

• Спинальный уровень: мышечное веретено — чувствительный нейрон — мотонейрон — мышца.

• Стволовой уровень: ретикулярная формация, красное ядро, вестибулярные ядра.

• Мозжечок: координация тонуса и движений.

• Базальные ганглии: регуляция тонуса и позы.

• Кора головного мозга: произвольный контроль движений.

При гипертонусе нарушается тормозное влияние вышележащих отделов (коры, базальных ганглиев, мозжечка) на спинальные мотонейроны. В результате мотонейроны получают избыточную возбуждающую стимуляцию и постоянно активируют мышцы.

Причины гипертонуса

Физиологический гипертонус новорожденных

Внутриутробная поза плода (согнутые ручки и ножки) приводит к тому, что после рождения сохраняется повышенный тонус мышц-сгибателей. Это норма, а не патология. Физиологический гипертонус уменьшается к 3-4 месяцам и исчезает к 6 месяцам.

Патологический гипертонус

Причины связаны с поражением центральной нервной системы в перинатальном периоде.

Перинатальное поражение ЦНС: гипоксически-ишемическая энцефалопатия (последствия гипоксии во время беременности и родов). Внутрижелудочковые кровоизлияния у недоношенных. Инфекции (менингит, энцефалит). Билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха).

Детский церебральный паралич: самая частая причина патологического гипертонуса. Спастичность — основной тип гипертонуса при ДЦП.

Пороки развития головного мозга: агенезия мозолистого тела, лиссэнцефалия, полимикрогирия, гидроцефалия.

Генетические синдромы: синдром Ретта, синдром Ангельмана, синдром Прадера-Вилли (в раннем возрасте — гипотония, затем сменяется гипертонусом).

Метаболические заболевания: фенилкетонурия, болезнь Тея-Сакса, адренолейкодистрофия.

Черепно-мозговая травма: у детей старшего возраста.

Типы гипертонуса

Спастичность

Наиболее частая форма патологического гипертонуса. Характеризуется повышением тонуса при быстром пассивном движении, симптом «складного ножа» (в начале движения сопротивление максимальное, затем тонус резко падает). Связана с поражением пирамидного тракта (кортикоспинального пути). Локализация: двигательная кора, внутренняя капсула, ствол мозга, спинной мозг. Характерна для ДЦП, инсультов, травм спинного мозга.

Ригидность

Повышение тонуса при медленном пассивном движении. Тонус равномерно повышен в течение всего движения (симптом «свинцовой трубы»). Связана с поражением базальных ганглиев и экстрапирамидной системы. Характерна для болезни Паркинсона, паркинсонизма, некоторых форм ДЦП.

Дистония

Тонус меняется от низкого до высокого в зависимости от позы и попытки движения. При попытке начать движение тонус резко возрастает. Связана с поражением базальных ганглиев. Характерна для гиперкинетической формы ДЦП, болезни Вильсона-Коновалова.

Децеребрационная ригидность

Тяжелая форма гипертонуса: разгибание всех конечностей, запрокидывание головы, опистотонус. Связана с поражением ствола мозга (между красными ядрами и вестибулярными ядрами). Встречается при тяжелой гипоксии, кровоизлияниях, опухолях ствола мозга.

Симптомы

Симптомы у новорожденных

Отличие от физиологического гипертонуса: тонус значительно выше, чем у здорового ребенка того же возраста. Ребенок «скован», ручки и ножки трудно разогнуть. Руки прижаты к туловищу, кулачки сжаты. Ноги могут быть перекрещены при попытке разведения. Симптом «треножника» — при подтягивании за руки из положения лежа на спине голова не запрокидывается, а, наоборот, сгибается.

Симптомы у детей раннего возраста (1-12 месяцев)

• Ребенок не удерживает голову в 3 месяца (но по другой причине — из-за разгибательного тонуса).

• Ребенок не переворачивается, не сидит, не ползает в положенные сроки.

• Патологическая поза «фехтовальщика» (асимметричный шейный тонический рефлекс) сохраняется после 4 месяцев.

• Ребенок опирается на носки, а не на полную стопу, когда его ставят на ножки.

• Ходьба на цыпочках (если ребенок начинает ходить).

• Запрокидывание головы назад в положении на спине.

• Трудности при разведении ног (тугое пеленание).

Симптомы у детей старшего возраста

• Ходьба на цыпочках (эквинусная установка стоп).

• Ножницы (при ходьбе ноги перекрещиваются).

• Сгибательная установка рук (руки прижаты к туловищу, согнуты в локтях).

• Контрактуры суставов (ограничение подвижности).

• Болевой синдром (из-за перенапряжения мышц).

Диагностика

Сбор анамнеза: течение беременности и родов (гипоксия, недоношенность, инфекции). Возраст начала симптомов (с рождения или после периода нормального тонуса). Динамика тонуса (уменьшается или нарастает). Сопутствующие симптомы (судороги, задержка развития).

Неврологический осмотр: оценка мышечного тонуса (по шкале Эшворта для спастичности), оценка сухожильных рефлексов (при гипертонусе они повышены), оценка поз и двигательных функций, оценка сохранения примитивных рефлексов (АШТР, рефлекса Моро, опоры, шагательного).

Шкала Эшворта (оценка спастичности):

• 0 — тонус в норме.

• 1 — легкое повышение тонуса (легкое сопротивление в конце движения).

• 2 — умеренное повышение (сопротивление в течение всего движения, но движение возможно).

• 3 — значительное повышение (пассивное движение затруднено).

• 4 — выраженное повышение (пассивное движение невозможно).

Инструментальные методы:

• Нейросонография (УЗИ головного мозга) — для выявления внутрижелудочковых кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции, гидроцефалии.

• МРТ головного мозга — для выявления структурных аномалий, зон глиоза, атрофии.

• ЭЭГ — при подозрении на эпилепсию.

Физиологический vs. Патологический гипертонус

Лечение

Лечение направлено на снижение тонуса, профилактику контрактур и улучшение двигательных функций.

Консервативное лечение

Лечебная физкультура:

• Пассивные движения (растяжение спастичных мышц, медленные, без насилия, по 5-10 движений 3-5 раз в день).

• Упражнения на фитболе (расслабление мышц).

• Плавание (расслабляет мышцы).

Массаж: расслабляющий массаж (поглаживание, растирание, разминание — легкое, без усилий). Курс 10-15 сеансов, повторять каждые 1-2 месяца.

Укладки и позиционирование: укладка ребенка в позу «лягушки» (для расслабления приводящих мышц бедра), укладка на мяч, использование шин и туторов для профилактики контрактур.

Физиотерапия: парафинотерапия, озокеритотерапия (согревающие аппликации), магнитотерапия, электрофорез с эуфиллином (для расслабления мышц), биологическая обратная связь.

Ботулинотерапия: инъекции ботулотоксина в спастичные мышцы. Действует 3-6 месяцев, снижает спастичность, облегчает ЛФК и растяжение. Показан при очаговой спастичности (например, при гемипарезе). Эффективность высокая.

Медикаментозное лечение:

• Миорелаксанты (баклофен, тизанидин, толперизон) — снижают спастичность, но имеют побочные эффекты (сонливость, слабость). Применяются при выраженной генерализованной спастичности.

• Бензодиазепины (диазепам) — при спастичности на фоне судорог.

• Интратекальная терапия баклофеном (имплантация помпы) — при тяжелой генерализованной спастичности.

Хирургическое лечение

Ортопедические операции: тенотомия (удлинение сухожилий), миотомия (пересечение мышц). Цель — устранение контрактур.

Селективная дорзальная ризотомия: пересечение части корешков спинного мозга для снижения спастичности. Применяется при тяжелой спастичности диплегии у детей 4-8 лет.

Прогноз

Прогноз зависит от причины гипертонуса и своевременности лечения.

Физиологический гипертонус: проходит самостоятельно к 6 месяцам, лечения не требует.

Патологический гипертонус на фоне перинатального поражения ЦНС: при своевременной реабилитации (ЛФК, массаж, ботулинотерапия) тонус может значительно снизиться. У некоторых детей формируется ДЦП.

ДЦП: гипертонус сохраняется на всю жизнь, но может уменьшаться под действием лечения.

Часто задаваемые вопросы

Как отличить физиологический гипертонус от патологического?
Физиологический гипертонус умеренный, симметричный, уменьшается к 3-4 месяцам, не вызывает задержки развития. Патологический — выраженный, может быть асимметричным, сохраняется после 6 месяцев, сочетается с задержкой развития и сохранением примитивных рефлексов.

Нормально ли, что ребенок в 2 месяца опирается на носки, когда его ставят на ножки?
Да, в 2 месяца опора на носки — вариант нормы. Полноценная опора на полную стопу формируется к 6-8 месяцам. Тревожным признаком является опора на носки после 8-9 месяцев.

Нужно ли лечить гипертонус у младенца?
Физиологический гипертонус лечения не требует. Патологический гипертонус — да, нужно лечить, чтобы предотвратить контрактуры и задержку моторного развития.

Помогает ли массаж при гипертонусе?
Да, расслабляющий массаж — один из основных методов лечения гипертонуса наряду с ЛФК и ботулинотерапией.

Может ли гипертонус пройти сам?
Физиологический гипертонус проходит сам к 6 месяцам. Патологический гипертонус сам не проходит и требует лечения.

Краткий итог: Гипертонус — повышение мышечного тонуса. Физиологический гипертонус новорожденных — норма, проходит к 6 месяцам.

Патологический гипертонус — симптом поражения ЦНС (перинатальная энцефалопатия, ДЦП). Лечение: ЛФК, расслабляющий массаж, ботулинотерапия, миорелаксанты.

Ключевое правило: «Гипертонус, сохраняющийся после 6 месяцев, требует консультации невролога. Опора на носки после 8-9 месяцев — тревожный признак».