Хроническая болезнь почек (ХБП)

1. Определение и фундаментальные понятия

Хроническая болезнь почек (ХБП) — это прогрессирующее, обычно необратимое состояние, характеризующееся стойким нарушением функции почек, которое сохраняется в течение 3 месяцев и более. Термин ХБП объединяет все заболевания почек, независимо от их причины, которые приводят к снижению фильтрационной способности почек и/или появлению признаков повреждения почечной ткани.

Диагноз ХБП устанавливается при наличии одного или нескольких из следующих критериев, сохраняющихся более 3 месяцев :

Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м² (независимо от наличия других признаков повреждения почек).
Признаки повреждения почек, такие как:
- Альбуминурия (соотношение альбумин/креатинин мочи ≥ 30 мг/г) .
- Гематурия (присутствие крови в моче) неясного происхождения.
- Структурные изменения почек, выявленные при визуализации (УЗИ, КТ, МРТ).
- Патологические изменения в биоптате почки.
- Электролитные или другие метаболические нарушения, связанные с тубулярной дисфункцией.

2. Классификация и стадии

Классификация ХБП основана на двух ключевых параметрах: функции почек (категории СКФ) и признаках повреждения почек (категории альбуминурии) . Эта комбинированная классификация позволяет более точно прогнозировать риск прогрессирования и сердечно-сосудистых осложнений.

2.1. Категории по скорости клубочковой фильтрации (СКФ)

Категория СКФ (G)	СКФ (мл/мин/1,73 м²)	Описание
G1	≥ 90	Нормальная или высокая СКФ (при наличии других признаков повреждения почек)
G2	60–89	Незначительно сниженная СКФ (при наличии других признаков повреждения почек)
G3a	45–59	Умеренно сниженная СКФ
G3b	30–44	Умеренно-тяжелая степень снижения СКФ
G4	15–29	Тяжелая степень снижения СКФ
G5	< 15	Терминальная стадия почечной недостаточности (ТХПН)

2.2. Категории по степени альбуминурии

Категория (A)	Соотношение альбумин/креатинин мочи (мг/г)	Описание
A1	< 30	Нормальный или незначительно повышенный уровень
A2	30–300	Умеренно повышенный уровень (микроальбуминурия)
A3	> 300	Значительно повышенный уровень (макроальбуминурия)

3. Эпидемиология

ХБП является значимой проблемой здравоохранения во всем мире. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, около 10% населения мира страдают ХБП . В развитых странах, таких как США, распространенность ХБП среди взрослого населения составляет около 14–16% . Важно отметить, что распространенность значительно увеличивается с возрастом и при наличии факторов риска.

ХБП входит в число ведущих причин смертности в мире, причем значительная часть пациентов умирают от сердечно-сосудистых осложнений до достижения терминальной стадии почечной недостаточности .

4. Причины и факторы риска

Основными причинами ХБП являются:

Сахарный диабет (как 1-го, так и 2-го типа) — наиболее частая причина .
Артериальная гипертензия — вторая по частоте причина .
Гломерулонефрит — группа заболеваний, поражающих клубочки почек .
Поликистозная болезнь почек — наследственное заболевание, характеризующееся образованием множественных кист в почках .
Длительный прием нефротоксичных препаратов (например, нестероидных противовоспалительных препаратов).

Факторы риска включают :

Пожилой возраст
Семейный анамнез заболеваний почек
Ожирение
Курение
Сердечно-сосудистые заболевания
Синдром обструктивного апноэ сна

5. Патофизиология

Прогрессирование ХБП обычно связано с активацией общих патологических механизмов, независимо от первичной причины:

Повышение внутриклубочкового давления: Это приводит к гиперфильтрации и последующему повреждению клубочков.
Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: Это усугубляет гипертензию и фиброз.
Воспаление и окислительный стресс: Пораженные клетки выделяют провоспалительные цитокины, привлекающие иммунные клетки.
Тубулоинтерстициальный фиброз: Замещение нормальной почечной ткани рубцовой тканью является основным морфологическим признаком прогрессирования ХБП.

6. Клинические проявления

На ранних стадиях ХБП часто протекает бессимптомно . По мере прогрессирования могут появляться симптомы, связанные с накоплением продуктов обмена и нарушением гомеостаза:

Симптомы уремии: слабость, утомляемость, снижение аппетита, тошнота, рвота, кожный зуд .
Нарушения мочеиспускания: полиурия, никтурия, пена в моче (протеинурия) .
Отеки: особенно на лице и нижних конечностях .
Неврологические симптомы: нарушения сна, ухудшение памяти, судороги, периферическая нейропатия .

7. Диагностика

7.1. Лабораторные исследования

Скорость клубочковой фильтрации: может быть рассчитана по уровню креатинина в сыворотке с использованием формул (CKD-EPI) или измерена с помощью клиренса веществ (инулин, цистатин С) .
Анализ мочи: для выявления альбуминурии и гематурии.
Общий анализ крови: для выявления анемии.

7.2. Инструментальные методы

УЗИ почек: для оценки размеров, формы и структуры почек, наличия кист, гидронефроза .
Компьютерная томография (КТ) и МРТ: для более детальной визуализации в сложных случаях .
Биопсия почки: используется для уточнения гистологического типа гломерулонефрита и других паренхиматозных заболеваний.

8. Лечение

Лечение ХБП направлено на замедление прогрессирования, коррекцию осложнений и профилактику сердечно-сосудистых событий. Основные группы препаратов и меры включают:

8.1. Немедикаментозное лечение

Коррекция образа жизни: снижение веса, отказ от курения, контроль уровня физической активности .
Диетические ограничения: ограничение соли и белка (на поздних стадиях).

8.2. Медикаментозная терапия

Группа препаратов	Механизм действия и применение
Ингибиторы АПФ и БРА	Первая линия терапии для контроля артериального давления (до 130/80 мм рт. ст.) и снижения протеинурии, что замедляет прогрессирование ХБП .
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2)	Изначально разработанные для лечения диабета 2 типа, эти препараты (эмпаглифлозин, дапаглифлозин) доказали свою эффективность в замедлении прогрессирования ХБП как у диабетических, так и у недиабетических пациентов .
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР)	Более новые нестероидные АМКР (например, финеренон) показали эффективность в снижении риска прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых событий у пациентов с диабетом и ХБП .
Коррекция анемии	Назначаются препараты эритропоэтина и внутривенное железо при снижении уровня гемоглобина < 10 г/дл.

8.3. Заместительная почечная терапия

При прогрессировании до терминальной стадии почечной недостаточности (стадия G5) пациенты нуждаются в заместительной терапии: диализ (гемодиализ или перитонеальный диализ) или трансплантация почки . Трансплантация считается методом выбора для большинства пациентов с конечной стадией ХБП.

9. Прогноз

Прогноз у пациентов с ХБП зависит от многих факторов, включая стадию, темп прогрессирования, возраст и сопутствующие заболевания. Снижение СКФ и повышение альбуминурии ассоциированы с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

Итоговое резюме

Хроническая болезнь почек — это:

Прогрессирующее, необратимое состояние, характеризующееся стойким (> 3 месяцев) снижением функции почек или признаками их повреждения.
Классифицируется на 5 стадий по СКФ и 3 категории по альбуминурии.
Основные причины: сахарный диабет, артериальная гипертензия, гломерулонефрит.
Диагностика: основана на определении СКФ и уровня альбуминурии.
Лечение: направлено на контроль АД (ингибиторы АПФ/БРА), замедление прогрессирования (SGLT2, АМКР), коррекцию осложнений и, на терминальной стадии, заместительную почечную терапию.
Прогноз: зависит от стадии, контроля факторов риска и эффективности терапии.

Главные практические выводы:

ХБП часто протекает бессимптомно на ранних стадиях, поэтому скрининг (определение СКФ и альбуминурии) необходим для групп риска.
Пациенты с ХБП имеют значительно более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, чем риск прогрессирования до терминальной стадии.
Ингибиторы АПФ/БРА являются стандартом лечения для контроля АД и снижения протеинурии.
Препараты SGLT2 доказали свою эффективность в замедлении прогрессирования ХБП у широкого круга пациентов.
Все пациенты с ХБП нуждаются в мультидисциплинарном подходе, включающем диету, контроль давления и лечение сопутствующих заболеваний.