Хронический бактериальный простатит (ХБП)

ХРОНИЧЕСКИЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОСТАТИТ (ХБП)

1. Определение

Хронический бактериальный простатит (ХБП) представляет собой рецидивирующее инфекционно-воспалительное заболевание предстательной железы, характеризующееся персистирующей бактериальной инфекцией в ткани простаты с развитием воспалительной реакции и соответствующих клинических симптомов. Согласно классификации Национального института здоровья США (NIH), ХБП относится ко II категории простатитов и характеризуется наличием лейкоцитов и бактерий в секрете предстательной железы после массажа (при четырехстаканной пробе Мирса-Стеми) и отсутствием инфекции в моче. Заболевание чаще встречается у мужчин 30–50 лет и является наиболее частой причиной рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у мужчин.

2. Этиология и факторы риска

Основные возбудители:

• Грамотрицательные бактерии: Escherichia coli (наиболее частый возбудитель, 50–80% случаев), Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa

• Грамположительные бактерии: Enterococcus spp., Staphylococcus aureus (включая коагулазонегативные стафилококки)

• Атипичные возбудители: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Gardnerella vaginalis (в отдельных случаях)

• Анаэробы: Bacteroides spp. (редко, чаще при наличии абсцесса или свищей)

Факторы риска:

• Наличие доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) с задержкой мочи

• Катетеризация мочевого пузыря и другие инструментальные вмешательства (уретроскопия, биопсия простаты)

• Наличие стриктур уретры, фимоза, нейрогенного мочевого пузыря

• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)

• Сахарный диабет и другие иммунодефицитные состояния

• Анатомические аномалии мочеполовой системы

• Хронические инфекции мочевыводящих путей в анамнезе

• Половая активность без барьерной контрацепции

3. Патогенез

Инфекция проникает в предстательную железу несколькими путями:

• Восходящий (трансуретральный) — из уретры или мочевого пузыря через семявыносящие протоки и протоки простаты; наиболее частый путь

• Гематогенный — из отдаленных очагов инфекции (кариес, тонзиллит, пневмония) через кровоток

• Лимфогенный — из прямой кишки или тазовых органов по лимфатическим сосудам

• Контактный — из смежных органов (прямая кишка, мочевой пузырь)

Особенностью хронического бактериального простатита является способность бактерий, особенно E. coli, образовывать биопленки на поверхности ткани предстательной железы, что затрудняет проникновение антибиотиков и способствует персистенции инфекции. Воспалительный процесс ведет к отеку, гиперплазии соединительной ткани, фиброзу, нарушению кровоснабжения и иннервации железы, образованию кист, кальцификатов и микролитов. Кроме того, некоторые бактерии могут адгезироваться к слизистой и проникать внутрь эпителиальных клеток, обеспечивая «внутриклеточное укрытие».

4. Клинические проявления

Хронический бактериальный простатит характеризуется длительным течением с периодами обострений и ремиссий и разнообразными симптомами, которые могут быть слабо выражены.

Болевой синдром:

• Боль в промежности, над лобком, в области крестца и поясницы

• Боль, иррадиирующая в мошонку, паховую область, внутреннюю поверхность бедра

• Боль и дискомфорт при эякуляции

Нарушения мочеиспускания:

• Учащенное, болезненное мочеиспускание (поллакиурия)

• Дизурия (рези, жжение при мочеиспускании)

• Затруднение начала мочеиспускания, ослабленная струя мочи

• Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря

• Никтурия (ночные позывы)

• Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей

Сексуальные нарушения:

• Болезненная эякуляция (дисэякуляция)

• Гемоспермия (примесь крови в сперме)

• Преждевременная эякуляция

• Снижение либидо, эректильная дисфункция

Общие симптомы:

• Субфебрильная температура (в период обострения)

• Слабость, утомляемость, снижение работоспособности

• Психоэмоциональные нарушения (тревога, депрессия)

5. Диагностика

Лабораторные методы:

• Общий анализ мочи — может быть в норме вне обострения, при обострении — лейкоцитурия, бактериурия, гематурия

• Бактериологический посев мочи и уретральных выделений с определением чувствительности к антибиотикам до начала терапии

• ПЦР-диагностика на атипичные инфекции (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гонококки, трихомонады)

• Четырехстаканная проба Мирса-Стеми (золотой стандарт диагностики ХБП): обнаружение бактерий и лейкоцитов в 3-м и 4-м стаканах при стерильности мочи в 1-м и 2-м стаканах

• Упрощенная двухстаканная проба (проба Никеля) — альтернативный метод при невозможности проведения полной четырехстаканной пробы

• Спермограмма (при нарушении фертильности) — лейкоцитоспермия, снижение подвижности сперматозоидов

• Уровень ПСА (общий и свободный) — может быть повышен в период обострения

Инструментальные методы:

• Пальцевое ректальное исследование: железа может быть умеренно увеличена, плотная, с нечеткими контурами, бугристая, болезненная при пальпации; массаж простаты при обострении должен быть щадящим

• УЗИ предстательной железы (трансректальное): выявление кальцификатов, кист, участков фиброза, неоднородности структуры, увеличение размеров, изменение эхогенности

• УЗИ почек и мочевого пузыря: оценка остаточной мочи, исключение гидронефроза, ДГПЖ, структурных изменений мочевого пузыря

• Урофлоуметрия: оценка проходимости мочеиспускательного канала и сократимости детрузора, выявление признаков инфравезикальной обструкции

• КТ или МРТ малого таза (по показаниям) для дифференциальной диагностики с опухолями и абсцессами

6. Лечение

Антибактериальная терапия (основное лечение):

Принципы антибактериальной терапии:

• Эмпирическая терапия начинается с фторхинолонов (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза/сут, левофлоксацин 500 мг 1 раз/сут) до получения результатов посева

• После получения результатов посева и антибиотикограммы терапия корректируется

• Длительность курса — 4–6 недель (при атипичных инфекциях — 10–14 дней)

• При рецидивах после курса возможно проведение повторного курса с другим антибиотиком или более длительного (до 8–12 недель)

• Контроль эффективности — через 4–6 недель после окончания лечения

Симптоматическая и патогенетическая терапия:

• Альфа-адреноблокаторы (тамсулозин, теразозин) — для уменьшения тонуса гладкой мускулатуры уретры и шейки мочевого пузыря, облегчения мочеиспускания и снижения риска задержки мочи

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — для уменьшения боли и воспаления (диклофенак, ибупрофен, мелоксикам, кеторолак, нимесулид)

• Миорелаксанты (баклофен, тизанидин) — при выраженном мышечном спазме

• Спазмолитики (дротаверин, гиосцина бутилбромид, мебеверин) — для купирования спазмов гладкой мускулатуры

• Физиотерапия: магнитолазерная терапия, ультразвуковая терапия, электрофорез, гипертермия, вибромассаж простаты

Хирургическое лечение: проводится при осложнениях: абсцесс предстательной железы, стриктуры уретры, ДГПЖ с задержкой мочи, неэффективность консервативной терапии.

7. Осложнения

8. Прогноз и профилактика

Прогноз при ХБП благоприятный при своевременной диагностике и адекватном лечении, однако рецидивы возможны (до 20–30% случаев). Наиболее частые причины рецидивов: неправильный выбор антибиотика или недостаточная длительность курса, наличие резистентных штаммов, образование биопленок, внутриклеточная персистенция, неполная эрадикация возбудителя, наличие сопутствующих факторов риска (ДГПЖ, стриктуры, иммунодефицит). Для снижения риска рецидивов рекомендуется санация очагов хронической инфекции (кариозные зубы, тонзиллит, синусит).

Профилактические меры:

• Своевременное лечение острых инфекций мочевыводящих путей и уретритов

• Использование барьерной контрацепции для профилактики ИППП

• Соблюдение правил асептики при урологических манипуляциях и катетеризации

• Коррекция факторов риска (лечение ДГПЖ, стриктур уретры)

• Укрепление иммунитета, здоровый образ жизни

• Регулярное урологическое наблюдение и скрининг

Ключевое клиническое положение: Хронический бактериальный простатит является рецидивирующим инфекционно-воспалительным заболеванием предстательной железы, требующим длительной (4–6 недель) антибактериальной терапии, предпочтительно фторхинолонами, хорошо проникающими в ткань простаты. Диагноз подтверждается обнаружением бактерий и лейкоцитов в секрете простаты при четырехстаканной пробе. Лечение должно быть комплексным, включающим антибиотики, альфа-адреноблокаторы, НПВП и физиотерапию, с учетом индивидуальной чувствительности возбудителя и факторов риска. Профилактика рецидивов направлена на санацию очагов инфекции, коррекцию факторов риска и повышение иммунитета. При отсутствии адекватного лечения возможно развитие серьезных осложнений, включая абсцесс простаты, бесплодие и синдром хронической тазовой боли.