ИНДЕКС КАЛЬЦИНИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ (CAC-SCORE)

1. Определение

Индекс кальцинирования коронарных артерий (CAC-score, coronary artery calcium score, коронарный кальциевый индекс) — это количественный неинвазивный показатель, отражающий степень отложения кальция (кальцифицированных атеросклеротических бляшек) в стенках коронарных артерий, определяемый с помощью бесконтрастной компьютерной томографии (КТ) сердца. CAC-score является высокоинформативным маркёром общего атеросклеротического бремени и независимым предиктором риска сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт, внезапная сердечная смерть), особенно у бессимптомных пациентов с промежуточным риском.

2. Методика расчёта и виды CAC

Метод Агатстона (Agatston Score) — «золотой стандарт»

Наиболее распространённым и валидированным методом количественной оценки коронарного кальция является метод Агатстона, разработанный в 1990 году. Принцип расчёта основан на показателях, полученных с помощью бесконтрастной мультиспиральной КТ с синхронизацией по ЭКГ (толщина срезов 2,5–3,0 мм, напряжение трубки 120 кВ).

Алгоритм расчёта:

• Для каждого участка коронарной кальцификации (плотность > 130 единиц Хаунсфилда) вычисляется фактор плотности:

  • 1 балл — для плотности 130–199 HU

  • 2 балла — для плотности 200–299 HU

  • 3 балла — для плотности 300–399 HU

  • 4 балла — для плотности ≥ 400 HU

• Затем фактор плотности умножается на площадь поражённой области (в мм²).

• Итоговый показатель суммируется по всем коронарным артериям (левая главная, передняя нисходящая, огибающая, правая коронарная) и выражается в единицах Агатстона (Agatston Units, AU).

CAC-score может рассчитываться и другими методами (объёмный кальциевый индекс, массовый кальциевый индекс), однако метод Агатстона остаётся наиболее широко используемым и валидированным в клинических исследованиях.

3. Интерпретация CAC-score

4. Процентные нормы (по возрасту и полу)

Интерпретация CAC-score должна проводиться с учётом возрастных и половых перцентилей, так как абсолютное значение кальциевого индекса зависит от возраста и пола. Оценка в процентилях позволяет определить, насколько выраженность кальцификации превышает средние значения для данного возраста и пола.

Особенности:

• У мужчин CAC-score в среднем выше, чем у женщин того же возраста.

• С возрастом CAC-score закономерно увеличивается.

5. Клиническое значение CAC-score

1. Стратификация сердечно-сосудистого риска

CAC-score является независимым предиктором сердечно-сосудистых событий, значительно улучшающим прогнозирование риска по сравнению с традиционными факторами риска. Он особенно полезен у пациентов с промежуточным риском (10–20% по шкале SCORE или Framingham), где решение о назначении статинов или других профилактических мероприятий неоднозначно. CAC-score позволяет персонифицировать стратегию первичной профилактики.

2. Коррекция терапии

• CAC = 0: риск очень низкий; статины могут не назначаться при отсутствии других факторов риска.

• CAC > 100: показана агрессивная липидснижающая терапия (статины, эзетимиб, ингибиторы PCSK9 при высоком риске) и контроль всех факторов риска.

• CAC > 400: требует агрессивной терапии и дополнительного обследования (включая нагрузочные пробы или коронарографию при симптомах или высоком риске).

3. Прогнозирование исходов

• CAC-score > 400 связан с увеличением риска сердечно-сосудистой смерти в 5–10 раз по сравнению с CAC = 0.

• Каждое увеличение CAC-score на 100 единиц увеличивает риск сердечно-сосудистых событий примерно на 10–15%.

4. Мониторинг прогрессирования

• Повторное измерение CAC через 2–5 лет позволяет оценить динамику атеросклеротического процесса.

• Прогрессирование CAC (увеличение на > 15–20% в год) является неблагоприятным прогностическим признаком.

• Отсутствие или медленное прогрессирование указывает на эффективность терапии (статины, контроль факторов риска).

5. Особые клинические ситуации

• Сахарный диабет: CAC-score часто повышен и является особенно важным предиктором риска; при CAC > 100 у диабетиков риск сопоставим с риском пациентов с установленной ИБС.

• Метаболический синдром: CAC-score помогает стратифицировать риск и определить необходимость более агрессивной терапии.

• Семейная гиперхолестеринемия: CAC-score часто повышен и требует интенсивной липидснижающей терапии.

6. Преимущества и ограничения CAC-score

Преимущества:

• Высокая предсказательная ценность для сердечно-сосудистых событий.

• Неинвазивность, быстрота выполнения (10–15 минут).

• Минимальная лучевая нагрузка (1–2 мЗв, сравнима с маммографией).

• Не требует введения контрастного вещества.

• Стандартизированность и воспроизводимость.

• Позволяет стратифицировать риск у бессимптомных пациентов.

Ограничения:

• Не выявляет некальцифицированные (мягкие) атеросклеротические бляшки, которые могут быть нестабильными и приводить к острым событиям.

• Не определяет гемодинамическую значимость стенозов (не заменяет коронарографию).

• Недоступен в отдалённых регионах.

• Относительно высокая стоимость.

• Не рекомендуется для рутинного скрининга у пациентов с низким риском или симптомами.

• Лучевая нагрузка (хоть и минимальная) требует обоснованного назначения.

7. Показания и противопоказания к проведению CAC

Показания

• Стратификация риска у бессимптомных пациентов с промежуточным риском (10–20% по шкале SCORE/Framingham).

• Принятие решения о начале или интенсификации статинотерапии у пациентов с пограничными показателями.

• Оценка риска у пациентов с сахарным диабетом (особенно при наличии дополнительных факторов риска).

• Обследование пациентов с семейным анамнезом ранних сердечно-сосудистых событий.

• Пациенты с гиперлипидемией и высоким уровнем ЛПНП (> 190 мг/дл).

• Метаболический синдром (для уточнения риска).

Противопоказания

• Пациенты с уже установленным диагнозом ИБС (стенокардия, инфаркт в анамнезе, стентирование, АКШ) — CAC не добавляет значимой информации.

• Симптомные пациенты (с типичной стенокардией) — требуют прямого обследования (ЭКГ, нагрузочные пробы, коронарография).

• Беременность (из-за лучевой нагрузки).

• Неконтролируемая аритмия (мерцательная аритмия, частая экстрасистолия) — искажает синхронизацию с ЭКГ.

• Низкий сердечно-сосудистый риск (< 5% по SCORE) — CAC обычно не добавляет информации.

• Высокий риск (> 20% по SCORE) — CAC не изменяет тактику (терапия показана в любом случае).

8. Клинические рекомендации

Ключевое клиническое положение: Индекс кальцинирования коронарных артерий (CAC-score) — неинвазивный маркёр атеросклеротического бремени и независимый предиктор сердечно-сосудистых событий, особенно у бессимптомных пациентов с промежуточным риском. При CAC > 100 показана агрессивная терапия (статины, контроль факторов риска); при CAC = 0 — риск крайне низкий. Интерпретация проводится с учётом возраста и пола (процентильные нормы). При CAC > 400 требуется дополнительное обследование (нагрузочные пробы, коронарография при симптомах). CAC не заменяет коронарографию и не выявляет мягкие бляшки. Рекомендован для стратификации риска у пациентов с сахарным диабетом, метаболическим синдромом и семейной гиперхолестеринемией. Повторное измерение через 2–5 лет позволяет оценить динамику. Рутинный скрининг не показан при низком и высоком риске. При правильном применении CAC-score улучшает прогнозирование и индивидуализацию профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.