Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова)

Что это такое

Инфекционный мононуклеоз — это острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, поражением лимфоидной ткани и специфическими изменениями в анализе крови. Основная причина заболевания — вирус Эпштейна–Барр, который относится к семейству герпесвирусов.

Заболевание широко распространено и впервые было описано в 1885 году российским педиатром Нилом Филатовым. Инфекционный мононуклеоз чаще встречается у детей и подростков, причем дети переносят его легче, чем взрослые.

Причины и пути заражения

Возбудитель: вирус Эпштейна-Барр (90-95% случаев типичного мононуклеоза). В остальных случаях заболевание могут вызывать цитомегаловирус, герпесвирус 6-го типа, ВИЧ и другие лимфотропные инфекции.

Источник инфекции: больной человек или вирусоноситель. Вирус выделяется со слюной, поэтому болезнь часто называют «болезнью поцелуев».

Пути передачи: воздушно-капельный (при разговоре, кашле, чихании, поцелуях), контактный (через игрушки, посуду, полотенца, загрязненные слюной), гемотрансфузионный (при переливании крови), половой, трансплацентарный (от матери к плоду).

Инкубационный период: 4-6 недель (чаще 30-45 дней).

Патогенез

Вирус проникает через слизистую ротоглотки, размножается в эпителиальных клетках и В-лимфоцитах. В ответ на инфекцию происходит активация Т-лимфоцитов, которые превращаются в атипичные мононуклеары. Вирус остается в организме пожизненно, периодически реактивируясь при иммунодефиците.

Симптомы

Заболевание начинается постепенно, с продромального периода 3-5 дней: слабость, утомляемость, головная боль, боль в горле, снижение аппетита, тошнота.

Период разгара (7-14 дней):

• Лихорадка: 38-40°C, длится 5-10 дней, может быть волнообразной.

• Ангина: катаральная, лакунарная, язвенно-некротическая (пленчатая). Миндалины увеличены, рыхлые, с налетами беловато-желтого цвета, которые легко снимаются. Задняя стенка глотки отечная, зернистая.

• Лимфаденопатия: увеличение шейных, подчелюстных, затылочных, подмышечных, паховых лимфоузлов. Узлы плотные, безболезненные, не спаяны с кожей. Иногда единственный симптом заболевания.

• Гепатоспленомегалия: увеличение печени и селезенки (у 50-80% пациентов). Печень выступает из-под реберной дуги на 2-5 см. Селезенка увеличивается в 2-3 раза.

• Экзантема: сыпь (у 10-15% пациентов). Пятнисто-папулезная, розеолезная, уртикарная. Сыпь держится 3-7 дней, не шелушится. При приеме ампициллина или амоксициллина сыпь появляется у 80-90% пациентов.

Диагностика

Клинический анализ крови: лейкоцитоз (10-30×10^9/л), лимфомоноцитоз (лимфоциты+моноциты >60-70%), атипичные мононуклеары (>10%), ускорение СОЭ, тромбоцитопения (легкая).

Серологическая диагностика: гетерофильные антитела (тест Пауля-Буннеля) — положительны у 80-90% взрослых и 30-40% детей до 5 лет. Антитела к вирусному капсидному антигену: IgM (острая инфекция, с 1-2 недели до 3 месяцев), IgG (перенесенная инфекция, с 2-4 недели, пожизненно). Антитела к ядерному антигену: IgG (перенесенная инфекция, с 2-4 месяца, пожизненно).

ПЦР: выявление ДНК вируса Эпштейна-Барр в крови, слюне, ликворе.

Биохимический анализ крови: повышение АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, билирубина (при гепатите).

УЗИ органов брюшной полости: гепатоспленомегалия.

Дифференциальная диагностика

• Ангина (стрептококковая): нет лимфаденопатии, нет гепатоспленомегалии, нет атипичных мононуклеаров.

• Цитомегаловирусная инфекция: нет ангины, нет гетерофильных антител.

• Лимфогранулематоз, лейкоз: биопсия лимфоузла, миелограмма.

• ВИЧ-инфекция: серология на ВИЧ.

• Токсоплазмоз: серология на токсоплазму.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Постельный режим при лихорадке. Полупостельный режим при нормализации температуры. Ограничение физической активности (из-за риска разрыва селезенки) на 4-8 недель. Диета: механически и химически щадящая, обильное теплое питье.

Медикаментозное лечение

Патогенетическая терапия: ацикловир, валацикловир, фамцикловир (эффективность не доказана, не рутинно). Валацикловир может снижать вирусную нагрузку, но не влияет на клинические исходы.

Противовирусные препараты (инозин пранобекс, Groprinosin): спорная эффективность.

Симптоматическая терапия: жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен). Антисептики для горла (мирамистин, хлоргексидин, гексэтидин). Местные анестетики (бензидамин).

Глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон): только при осложнениях (обструкция дыхательных путей, неврологические осложнения, гемолитическая анемия, тромбоцитопения).

Антибиотики: только при подтвержденной бактериальной инфекции (стрептококковая ангина). При ангине с налетами антибиотики не показаны. Ампициллин и амоксициллин противопоказаны из-за высокого риска сыпи.

Осложнения

• Разрыв селезенки (0,5-1%): острая боль в левом подреберье, падение гемоглобина, геморрагический шок.

• Обструкция дыхательных путей гипертрофированными миндалинами.

• Неврологические: менингит, энцефалит, синдром Гийена-Барре, поперечный миелит, неврит лицевого нерва.

• Гематологические: гемолитическая анемия, тромбоцитопения, апластическая анемия.

• Гепатит (желтуха, повышение трансаминаз).

• Миокардит, перикардит.

• Панкреатит.

• Почечная недостаточность.

Прогноз

Прогноз при инфекционном мононуклеозе благоприятный. Полное выздоровление наступает через 2-4 недели. Астения (слабость, утомляемость) может сохраняться 2-4 месяца. Вирус остается в организме пожизненно, возможны реактивации при иммунодефиците.

Профилактика

Специфической профилактики (вакцины) нет. Неспецифическая профилактика: соблюдение гигиены (избегать поцелуев с больными, использовать индивидуальную посуду). Повышение иммунитета.

Часто задаваемые вопросы

Заразен ли инфекционный мононуклеоз?
Да, заразен. Вирус выделяется со слюной в течение всего острого периода и до 6-12 месяцев после выздоровления. Периодически может выделяться и у здоровых вирусоносителей.

Как долго держится температура?
Обычно 5-10 дней, иногда до 2-3 недель.

Можно ли делать прививки после мононуклеоза?
Да, через 1-2 месяца после выздоровления (при нормализации показателей крови).

Может ли инфекционный мононуклеоз перейти в хроническую форму?
У иммунокомпетентных пациентов — крайне редко. Хронический активный ВЭБ-инфекция встречается у иммунокомпрометированных.

Почему нельзя назначать ампициллин и амоксициллин?
Они вызывают сыпь у 80-90% пациентов с инфекционным мононуклеозом, даже при отсутствии истинной аллергии.

Краткий итог: Инфекционный мононуклеоз — острая вирусная инфекция. Симптомы: лихорадка, ангина, увеличение лимфоузлов, печени, селезенки. Диагноз: атипичные мононуклеары, антитела к ВЭБ. Лечение: симптоматическое. Осложнения: разрыв селезенки, обструкция дыхательных путей.

Ключевое правило: «При ангине + увеличенных лимфоузлах + гепатоспленомегалии — исключать инфекционный мононуклеоз. Не назначать ампициллин и амоксициллин!»