Инфекция послеоперационной раны (ИПР)

Инфекция послеоперационной раны (ИПР) — это инфекционное осложнение, возникающее в области хирургического разреза в течение 30 дней после операции (или до 1 года, если был имплантирован инородный материал, например, протез). Это одно из самых частых осложнений в хирургии, которое увеличивает сроки госпитализации, стоимость лечения и риск для жизни пациента.

В международной практике часто используется термин Surgical Site Infection (SSI).

Классификация (глубина поражения)

В зависимости от того, какие ткани затронуты, выделяют три уровня ИПР:

1. Поверхностная инфекция:

   • Поражает только кожу и подкожную жировую клетчатку в области шва.

   • Симптомы: покраснение (гиперемия), отек (припухлость), местное повышение температуры, уплотнение тканей и гнойное отделяемое из шва.

   • Самая частая и, как правило, легко поддающаяся лечению форма.

2. Глубокая инфекция:

   • Распространяется на глубокие мягкие ткани (мышцы, фасции).

   • Симптомы: сильная боль в глубине раны, расхождение краев раны, гнойное отделяемое из глубины, абсцесс (гнойник) в области шва. Может сопровождаться лихорадкой.

3. Инфекция полости/органа:

   • Самая тяжелая форма. Инфекция затрагивает не только стенку, но и проникает в полость тела или внутренние органы, которые были затронуты операцией (например, внутрибрюшной абсцесс, эмпиема плевры, остеомиелит).

   • Состояние пациента тяжелое, с высокой температурой, симптомами интоксикации и органной недостаточности.

Причины и факторы риска

Главная причина — попадание патогенных микроорганизмов в рану во время или после операции.

• Возбудители: Чаще всего бактерии: золотистый стафилококк (в т.ч. MRSA — метициллин-резистентный), кишечная палочка, энтерококки, синегнойная палочка.

Факторы риска делятся на три группы:

1. Связанные с пациентом:

   • Пожилой возраст.

   • Сопутствующие заболевания: сахарный диабет (особенно плохо контролируемый), ожирение, иммунодефицит (ВИЧ, прием иммуносупрессантов), онкология.

   • Вредные привычки: курение (нарушает микроциркуляцию), алкоголизм.

   • Наличие инфекции в других органах (например, кариес, пиелонефрит).

   • Длительная предоперационная госпитализация (колонизация госпитальной флорой).

2. Связанные с операцией:

   • Длительность операции (более 2 часов).

   • Нарушение правил асептики и антисептики.

   • Травматичность операции, плохой гемостаз (кровотечение в ране).

   • Наличие инородных тел (импланты, дренажи).

   • Переливание крови во время операции.

3. Связанные с послеоперационным уходом:

   • Неправильная обработка шва.

   • Раннее намокание повязки (например, при мытье).

   • Несвоевременная смена дренажей.

Симптомы

• Местные (в области раны):

  • Покраснение кожи вокруг шва (гиперемия).

  • Отек и припухлость краев раны.

  • Усиление боли в ране (которая уже должна была стихать после операции).

  • Местное повышение температуры (кожа горячая на ощупь).

  • Выделения из раны: серозные (прозрачные), гнойные (желтые, зеленые), сукровичные, с неприятным запахом.

  • Расхождение краев раны (эвентрация — при глубоких инфекциях).

• Общие:

  • Повышение температуры тела (фебрильная или субфебрильная).

  • Озноб.

  • Слабость, недомогание.

  • Тахикардия (учащенное сердцебиение).

Диагностика

1. Осмотр хирурга: Оценка внешнего вида раны, пальпация (болезненность, флюктуация — признак скопления гноя).

2. Лабораторные анализы:

   • Общий анализ крови: лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов), нейтрофилез, повышение СОЭ.

   • Биохимия: повышение С-реактивного белка (СРБ) — маркера воспаления.

3. Микробиологическое исследование: Посев отделяемого из раны для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

4. Инструментальные методы:

   • УЗИ мягких тканей в области раны (для выявления затеков гноя, абсцессов).

   • КТ или МРТ — при подозрении на глубокую инфекцию полостей.

Лечение

Тактика зависит от глубины и тяжести инфекции.

1. Местное лечение (при поверхностной инфекции)

• Снятие швов в зоне воспаления для обеспечения оттока гноя.

• Обработка раны: Промывание антисептиками (перекись водорода, хлоргексидин, диоксидин).

• Наложение мазевых повязок: Использование мазей на водорастворимой основе (Левомеколь, мазь Вишневского) для очищения раны от гноя; на этапе заживления — мази, стимулирующие регенерацию (солкосерил).

• Вторичные швы: После очищения раны и появления грануляций (здоровой ткани) могут быть наложены вторичные швы для ускорения заживления.

2. Общее лечение (системная антибиотикотерапия)

• Назначается обязательно при глубоких инфекциях и общих симптомах интоксикации.

• Сначала назначаются антибиотики широкого спектра (цефалоспорины, защищенные пенициллины, фторхинолоны), затем, после получения результатов посева, схема корректируется.

3. Хирургическое лечение (при глубоких инфекциях)

• Ревизия раны в операционной, иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия), вскрытие гнойных затеков, установка дренажей для постоянного оттока отделяемого.

• При инфекции полости/органа — повторная операция (релапаротомия, реторакотомия) для санации очага.

Профилактика

Профилактика начинается до операции и продолжается после нее.

• До операции:

  • Санация очагов хронической инфекции (лечить зубы, цистит и т.д.).

  • Отказ от курения за месяц до операции.

  • Контроль сахара у диабетиков.

  • Гигиенический душ с антибактериальным мылом накануне.

• Во время операции:

  • Профилактическое введение антибиотика за 30-60 минут до разреза (антибиотикопрофилактика).

  • Тщательная обработка рук хирурга и операционного поля.

  • Бережное обращение с тканями.

• После операции:

  • Асептическая повязка на рану, ее своевременная смена.

  • Контроль за состоянием шва.

  • Адекватное обезболивание (боль вызывает спазм сосудов и ухудшает заживление).

Резюме: Инфекция послеоперационной раны — серьезное осложнение, требующее активного лечения. Ключ к успеху — своевременное выявление (покраснение, боль, гной) и адекватная терапия (от снятия швов и антибиотиков до повторных операций). Лучшее лечение — это профилактика, начинающаяся с подготовки самого пациента.