Камни в мочевом пузыре

КАМНИ В МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ (VESICAL CALCULI)

1. Определение

Камни в мочевом пузыре представляют собой твердые конкременты, образующиеся в полости мочевого пузыря вследствие кристаллизации растворенных в моче солей и последующей агрегации кристаллов вокруг органической основы. Данное состояние является одной из форм мочекаменной болезни и встречается как у мужчин (преимущественно после 50 лет), так и у детей в регионах с эндемичным дефицитом воды и белка. Камни мочевого пузыря могут быть первичными (образуются непосредственно в пузыре) или вторичными (мигрируют из почек или мочеточников). Клинически проявляются болями в надлобковой области, дизурией, гематурией и, при крупных камнях, нарушением оттока мочи.

2. Классификация

По происхождению:

По химическому составу:

По размеру и количеству:

3. Этиология и факторы риска

Основными факторами, способствующими образованию камней в мочевом пузыре, являются застой мочи, инфекция и нарушение коллоидного равновесия мочи (кристаллурия).

Механические факторы:

• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (наиболее частая причина у мужчин) — затруднение оттока мочи, остаточная моча, застой

• Стриктура уретры — сужение мочеиспускательного канала, затруднение опорожнения

• Нейрогенный мочевой пузырь (спинальная травма, рассеянный склероз, сахарный диабет, болезнь Паркинсона) — нарушение опорожнения, застой мочи

• Дивертикулы мочевого пузыря — застой мочи в дивертикуле, образование камней

• Опухоли мочевого пузыря (особенно при обтурации выходного отверстия) — нарушение оттока, застой

• Инородные тела (лигатуры, катетеры, фрагменты стентов) — служат ядрами кристаллизации

• Экстрофия мочевого пузыря — врожденный порок развития

• Беременность (сдавление мочевого пузыря растущей маткой) — нарушение опорожнения

Обменные и метаболические факторы:

• Гиперкальциурия (избыток кальция в моче) — при гиперпаратиреозе, саркоидозе, длительной иммобилизации, избытке витамина D, наследственных тубулопатиях

• Гипероксалурия (избыток оксалатов) — при мальабсорбции (болезнь Крона, целиакия), избытке оксалатов в диете, дефиците пиридоксина, наследственных ферментопатиях

• Гиперурикозурия (избыток мочевой кислоты) — при подагре, высоком потреблении пуринов, миелопролиферативных заболеваниях, дефиците ферментов пуринового обмена

• Гипоцитратурия (дефицит цитратов) — при метаболическом ацидозе, почечном канальцевом ацидозе, диете с высоким содержанием животных белков

• Дефицит ингибиторов кристаллизации (магний, цитраты, пирофосфаты, гликозаминогликаны) — при наследственных или приобретенных нарушениях

Инфекционные факторы:

• Хронический цистит — воспаление слизистой, изменение pH мочи, образование ядер кристаллизации

• Уреаза-продуцирующие бактерии (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus) — расщепляют мочевину до аммиака, повышают pH, способствуют образованию струвитных камней

• Шистосомоз (в эндемичных регионах) — яйца паразитов служат ядрами кристаллизации, хроническое воспаление

Диетические факторы:

• Низкий диурез (менее 1,5 л/сут) — недостаточное потребление жидкости

• Избыток соли в диете — способствует гиперкальциурии

• Избыток животного белка — повышает экскрецию кальция, уратов, оксалатов

• Избыток оксалатов (шпинат, ревень, щавель, шоколад, орехи, чай, свекла, сельдерей) — гипероксалурия

• Избыток пуринов (мясо, рыба, субпродукты, бобовые, дрожжи) — гиперурикозурия

• Дефицит магния, цитратов, пиридоксина (витамина B6) — способствует кристаллизации

• Алкоголь, кофеин — снижают абсорбцию магния и цитратов, способствуют кристаллизации

4. Патогенез

Формирование камней в мочевом пузыре проходит несколько стадий:

• Перенасыщение мочи солями — концентрация растворенных солей превышает способность мочи их удерживать (при низком диурезе, избытке солей в пище, нарушении метаболизма)

• Образование ядер кристаллизации — на органической матрице (слущенный эпителий, слизь, бактерии, инородные тела, кристаллы солей) происходит адсорбция и агрегация кристаллов

• Рост кристаллов и агрегация — под действием коллоидных и химических сил (ингибиторы кристаллизации — магний, цитраты, пирофосфаты, гликозаминогликаны — препятствуют росту)

• Конкрементообразование — при недостатке ингибиторов кристаллизации, наличии ядер, застое мочи, инфекции

В условиях застоя мочи и изменения pH (особенно в щелочную сторону при инфекции уреазопродуцирующими бактериями) осаждение солей происходит значительно быстрее, что объясняет частое образование крупных коралловидных камней при струвитном уролитиазе.

5. Клинические проявления

Основные симптомы:

• Боль в надлобковой и паховой области — тупая, ноющая, усиливающаяся при движении, мочеиспускании и иррадиирующая в промежность, половые органы, крестец, внутреннюю поверхность бедра

• Дизурия — учащенное, болезненное мочеиспускание малыми порциями, иногда с прерывистой струей

• Гематурия — примесь крови в моче (макро- или микрогематурия), особенно в конце мочеиспускания, обусловленная травматизацией слизистой мочевого пузыря камнем

• Императивные позывы к мочеиспусканию — внезапные, сильные, трудно контролируемые позывы

• Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря (чувство остаточной мочи)

• Болезненность в конце мочеиспускания — может указывать на ущемление камня в уретре

• Прерывистая струя мочи («симптом прерывистого мочеиспускания») — при камне, перекрывающем шейку мочевого пузыря или внутреннее отверстие уретры, характерно для подвижных камней

• Лихорадка, озноб — при присоединении инфекции (цистит, пиелонефрит)

• Острая задержка мочи — при ущемлении камня в шейке мочевого пузыря или уретре

• Симптомы хронической почечной недостаточности — при длительной обструкции, гидронефрозе

Особенности в зависимости от типа камня:

• Оксалатные камни: обычно мелкие, твердые, с острыми краями, часто травмируют слизистую, вызывая гематурию, могут мигрировать в уретру, вызывая острую задержку мочи

• Струвитные камни: часто крупные, коралловидные, мягкие, ломкие, вызывают большие симптомы, высокий риск инфекции, могут занимать всю полость мочевого пузыря

• Уратные камни: чаще мелкие, гладкие, могут быть бессимптомными, иногда обнаруживаются случайно, могут растворяться при ощелачивании мочи, но могут вызывать обструкцию

• Цистиновые камни: склонны к рецидивированию, крупные, плотные, высокий риск обструкции, характерны для наследственной цистинурии

6. Диагностика

Лабораторные методы:

• Общий анализ мочи — эритроцитурия (микро- или макрогематурия), лейкоцитурия (при инфекции), бактериурия, кристаллурия (оксалаты, фосфаты, ураты, цистин), протеинурия, pH мочи (кислая — при уратных камнях, щелочная — при струвитных)

• Бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам — для выявления возбудителя и подбора антибактериальной терапии при инфекции

• Биохимический анализ крови — креатинин, мочевина, электролиты для оценки функции почек; кальций, мочевая кислота, оксалаты, цитраты, магний для оценки метаболического риска камнеобразования

• Суточная моча на кальций, оксалаты, цитраты, ураты, магний, креатинин — для оценки экскреции солей, выявления гиперкальциурии, гипероксалурии, гипоцитратурии, гиперурикозурии, оценки риска рецидива и подбора метаболической терапии

Инструментальные методы:

• УЗИ мочевого пузыря — обнаружение камней (особенно крупных), оценка их размера, количества, подвижности, эхогенности, оценка состояния стенки пузыря, толщины, наличия дивертикулов, оценка остаточной мочи, выявление расширения верхних мочевых путей (гидронефроз)

• Обзорная рентгенография брюшной полости — выявление рентгенопозитивных камней (оксалаты, фосфаты, струвиты, цистин), их количество, локализация, размеры (рентгенонегативные — ураты, ксантин — не видны)

• Цистоскопия — основной метод диагностики, позволяет визуализировать камни, оценить их количество, размер, расположение, состояние слизистой мочевого пузыря (отек, воспаление, эрозии, опухоли), выявить дивертикулы, инородные тела, опухоли, стриктуры уретры; возможность проведения биопсии, удаления камней, литотрипсии

• Компьютерная томография органов малого таза — позволяет выявить камни любого типа, в том числе рентгенонегативные (ураты, ксантин), оценить их размер, плотность, локализацию, состояние мочевого пузыря и соседних органов, наличие гидронефроза, оценить состояние мочевых путей

• Экскреторная урография — при подозрении на камни в мочеточниках или почках, для оценки функции почек, проходимости мочевыводящих путей

• Уретроцистоскопия с биопсией — при подозрении на опухоль мочевого пузыря или стриктуру уретры, для исключения других причин обструкции

7. Лечение

Консервативное лечение:

• При маленьких камнях (до 4–5 мм) без обструкции и инфекции: наблюдение, обильное питье (2,5–3 л/сут), диетическая коррекция, спазмолитики (при болях)

• Растворение уратных камней: ощелачивание мочи (цитрат калия, бикарбонат натрия) до pH 6,5–7,0, обильное питье, аллопуринол (при гиперурикозурии)

• Медикаментозное лечение инфекции: антибиотики (по результатам посева и чувствительности) при струвитных камнях, при цистите

• Метаболическая терапия для предотвращения рецидивов: тиазидные диуретики (при гиперкальциурии), аллопуринол (при уратных камнях), цитратные смеси (при оксалатных камнях), препараты магния, пиридоксин

Хирургическое и малоинвазивное лечение:

• Трансуретральная цистолитотрипсия — дробление камней в мочевом пузыре через цистоскоп с помощью механического, ультразвукового, пневматического, лазерного или электрогидравлического литотриптора. Метод выбора для большинства камней мочевого пузыря. Проводится под спинномозговой или общей анестезией. Позволяет удалить камни и оценить состояние слизистой. После дробления фрагменты удаляются с помощью ирригации или корзинки Дормиа.

• Трансуретральная цистолитоэкстракция — удаление небольших камней с помощью специальных захватывающих инструментов (корзинка Дормиа, щипцы), проводится при камнях до 1–1,5 см

• Открытая цистолитотомия — удаление камней через разрез стенки мочевого пузыря (при гигантских, коралловидных камнях, резистентных к эндоскопическому дроблению, а также при наличии больших дивертикулов или стриктур). Проводится редко, только в сложных случаях.

• Уретроцистоскопия с литотрипсией — эндоскопическое дробление камней под контролем зрения

Хирургическое лечение сопутствующей патологии:

• Трансуретральная резекция предстательной железы — при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, приводящей к застою мочи и камнеобразованию

• Уретротомия или уретропластика — при стриктурах уретры, способствующих застою и камнеобразованию

• Иссечение дивертикулов мочевого пузыря — при наличии больших дивертикулов, способствующих камнеобразованию

• Удаление инородных тел из мочевого пузыря (лигатуры, фрагменты катетеров, стенты)

8. Осложнения

9. Профилактика рецидивов

• Обильное питье (2,5–3 л/сут) для поддержания диуреза > 2 л/сут и концентрации мочи < 1,010

• Диетическая коррекция в зависимости от типа камней:

  • Оксалатные: ограничение оксалатов (шпинат, ревень, щавель, шоколад, орехи, чай, свекла, сельдерей), увеличение цитратов (лимоны, апельсины, грейпфруты), достаточное потребление кальция (но не в виде добавок)

  • Уратные: ограничение пуринов (мясо, рыба, субпродукты, бобовые), ощелачивание мочи (цитраты, бикарбонаты), аллопуринол при гиперурикозурии

  • Фосфатные: подкисление мочи (витамин С, клюквенный сок), ограничение фосфатов (молочные продукты, орехи), антибиотики при инфекции

• Метаболическая терапия: аллопуринол (при гиперурикозурии), тиазидные диуретики (при гиперкальциурии), цитратные смеси (при оксалатных камнях), препараты магния и витамина B6

• Контроль массы тела, уровня глюкозы и липидов

• Своевременное лечение инфекций мочевыводящих путей и других заболеваний, способствующих застою мочи (ДГПЖ, стриктуры, нейрогенный мочевой пузырь)

• Регулярное УЗИ-наблюдение (каждые 6–12 месяцев), контроль анализов мочи и биохимических показателей

• Отказ от курения и избыточного употребления алкоголя

Ключевое клиническое положение: Камни мочевого пузыря являются распространенной формой мочекаменной болезни, особенно у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и у детей в эндемичных регионах. Основными факторами риска являются застой мочи (обструкция, нейрогенный мочевой пузырь, дивертикулы) и инфекция мочевыводящих путей (особенно уреазопродуцирующая флора). Клинически проявляются болью в надлобковой области, дизурией, гематурией и прерывистой струей мочи. Диагностика включает УЗИ, цистоскопию (золотой стандарт), КТ и лабораторные исследования (анализ мочи, биохимия). Лечение — трансуретральная цистолитотрипсия (основной метод), а при крупных, коралловидных или резистентных камнях — открытая цистолитотомия, с обязательной коррекцией сопутствующих причин застоя (ТУР простаты, устранение стриктуры). Профилактика рецидивов включает обильное питье, диетическую коррекцию, метаболическую терапию и лечение сопутствующих заболеваний, что позволяет снизить риск рецидива и улучшить качество жизни пациентов.