КОРОНАРОГРАФИЯ

1. Определение

Коронарография (селективная коронарная ангиография) — это инвазивный рентгеноконтрастный метод исследования, позволяющий визуализировать коронарные артерии сердца и оценить степень их стенозирования, а также состояние шунтов (при ранее проведённом аортокоронарном шунтировании). Является «золотым стандартом» диагностики ишемической болезни сердца, позволяя с высокой точностью определить локализацию, протяжённость и выраженность атеросклеротических поражений коронарного русла, а также оценить коллатеральный кровоток. В клинической практике коронарография применяется для подтверждения диагноза ИБС, определения тактики лечения (медикаментозное, стентирование, шунтирование), оценки результатов ранее проведённых вмешательств и прогнозирования риска сердечно-сосудистых осложнений.

2. Показания к проведению

Диагностические:

• Подозрение на ишемическую болезнь сердца (ИБС) с типичной или атипичной стенокардией напряжения.

• Выявление значимых стенозов коронарных артерий у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

• Хроническая стабильная стенокардия III–IV функционального класса при неэффективности медикаментозной терапии.

• Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с подъёмом или без подъёма сегмента ST) для определения тактики реваскуляризации.

• Наличие изменений на ЭКГ/стресс-тестах (нагрузочные пробы, холтеровское мониторирование, стресс-ЭхоКГ), указывающих на ишемию миокарда.

• Оценка состояния шунтов после аортокоронарного шунтирования.

• Подозрение на аномалии коронарных артерий (врождённые аномалии, артериовенозные фистулы, мальформации).

• Предоперационная оценка (перед операциями на сердце, включая протезирование клапанов, операции при врождённых пороках, реконструктивные вмешательства на аорте).

• У пациентов с сердечной недостаточностью неясного генеза для исключения ишемической этиологии.

• У больных с желудочковыми аритмиями высокого риска (для оценки ишемического субстрата).

Лечебные (терапевтические):

• Проведение чрескожных коронарных вмешательств (баллонная ангиопластика, стентирование) — коронарография выполняется как первый этап вмешательства.

• Оценка результатов стентирования (контрольная коронарография после имплантации стентов).

• Планирование хирургического лечения (АКШ).

3. Противопоказания

Абсолютные:

• Отказ пациента.

• Активное желудочно-кишечное кровотечение.

• Тяжёлая коагулопатия (тромбоцитопения < 50 000/мкл, гемофилия) в сочетании с неконтролируемой гипертензией.

• Декомпенсированная сердечная недостаточность (с клиникой отёка лёгких, кардиогенного шока) — сначала стабилизация, затем коронарография.

• Острое нарушение мозгового кровообращения (в течение 2–3 недель до процедуры).

Относительные:

• Инфекционно-воспалительные заболевания (бактериальный эндокардит, сепсис, лихорадка неясного генеза).

• Аллергия на контрастное вещество (с возможной премедикацией кортикостероидами и антигистаминными препаратами).

• Тяжёлая почечная недостаточность (СКФ < 30 мл/мин) — риск контраст-индуцированной нефропатии, требует профилактики (гидратация, N-ацетилцистеин, использование низкоосмолярных контрастов).

• Декомпенсированный сахарный диабет с выраженными метаболическими нарушениями.

• Беременность (из-за облучения плода) — только по жизненным показаниям.

• Анемия тяжёлой степени (Hb < 80 г/л) — коррекция перед процедурой.

• Недостаточное согласие или неспособность пациента к сотрудничеству.

4. Методика проведения

Доступ: через бедренную артерию (трансфеморальный доступ) — наиболее распространённый, либо через лучевую артерию (трансрадиальный доступ) — обеспечивает меньшую травматичность и более раннюю активизацию пациента. Выбор доступа зависит от клинической ситуации, анатомических особенностей и предпочтений оператора.

Анестезия: местная анестезия (раствор лидокаина) в месте пункции. Седация по показаниям (диазепам, мидазолам). Системное введение гепарина для предотвращения тромбообразования в катетере (интраартериально).

Техника:

• Пункция бедренной/лучевой артерии по методу Сельдингера (пункция иглой, проведение проводника, введение интродьюсера).

• Введение диагностического катетера (Judkins, Amplatz, multipurpose) и проводника под рентгеновским контролем.

• Катетер продвигается через аорту к устьям коронарных артерий (левой и правой).

• Введение контрастного вещества (йодсодержащего, низкоосмолярного) и серийная рентгеновская съёмка с регистрацией изображений в нескольких проекциях.

• Оценка состояния левой коронарной артерии (ствол, передняя нисходящая, огибающая ветви) и правой коронарной артерии в нескольких проекциях.

• При необходимости — вентрикулография (введение контраста в левый желудочек для оценки его сократимости и функции) и оценка внутрикоронарного давления (FFR — фракционный резерв кровотока).

• Удаление катетера, гемостаз (ручное прижатие, компрессионные устройства, ангиосил).

• Длительность процедуры: 15–30 минут (диагностическая), до 60 минут при проведении ЧКВ (ангиопластика/стентирование).

5. Осложнения

6. Интерпретация результатов

Нормальная коронарография: отсутствие стенозов (> 50% сужения просвета), нормальный просвет коронарных артерий, нормальный кровоток.

Стенозы коронарных артерий:

• < 50% — незначительный стеноз (клинически не значим).

• 50–70% — умеренный стеноз (может быть клинически значимым при наличии ишемии или симптомов).

• > 70% — гемодинамически значимый стеноз (показание к реваскуляризации, особенно при наличии симптомов или ишемии).

• Окклюзия — полная закупорка просвета артерии (100% стеноз).

Оценка кровотока: TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) — 0 (отсутствие кровотока) до 3 (нормальный кровоток).

Кальций-скоринг: при КТ-коронарографии — оценка коронарного кальция (Agatston score) для стратификации риска.

FFR (фракционный резерв кровотока): измерение давления дистальнее стеноза по сравнению с проксимальным давлением (норма > 0,80); значение ≤ 0,80 указывает на гемодинамическую значимость стеноза и является показанием к реваскуляризации.

7. Клиническое значение и прогноз

Коронарография является решающим исследованием для определения тактики ведения пациентов с ИБС и часто выполняется в неотложном порядке при остром коронарном синдроме. Она позволяет:

• Выявить анатомический субстрат ишемии.

• Определить тактику реваскуляризации: стентирование (ЧКВ) или аортокоронарное шунтирование (АКШ).

• Оценить риск сердечно-сосудистых осложнений.

• Проводить динамическое наблюдение (контрольная коронарография после стентирования или шунтирования).

• Исключить ИБС при сомнительных клинических данных.

Прогноз зависит от степени поражения коронарного русла (количество поражённых сосудов, локализация стенозов, наличие критических стенозов, функции левого желудочка, коллатерального кровотока и возраста пациента).

Ключевое клиническое положение: Коронарография — «золотой стандарт» диагностики ИБС, позволяющий выявить стенозы коронарных артерий и определить тактику лечения (стентирование, шунтирование). Метод инвазивный, требует строгого отбора пациентов и профилактики осложнений (контраст-индуцированная нефропатия, кровотечения). При гемодинамически значимых стенозах (> 70%) показана реваскуляризация, улучшающая прогноз и качество жизни. Решение о проведении коронарографии должно приниматься коллегиально с учётом клинических данных, рисков и индивидуальных особенностей пациента. При правильном применении метод остаётся высокоэффективным и безопасным, значительно улучшая исходы при ИБС.