Косоглазие (страбизм)

Что это такое

Косоглазие (страбизм) — это нарушение положения глаз, при котором один или оба глаза поочередно отклоняются от общей точки фиксации при взгляде прямо. В норме глаза смотрят симметрично, и мозг получает два сходных изображения, которые сливаются в единый объемный образ. При косоглазии глаза смотрят в разные стороны, мозг получает два разных изображения, что приводит к двоению или подавлению сигнала от косящего глаза.

Косоглазие является одной из самых частых офтальмологических проблем у детей. Оно встречается у 2-5% детского населения. У взрослых косоглазие может быть как нелеченным с детства, так и приобретенным вследствие травм, инсультов, опухолей или других заболеваний нервной системы.

Важно понимать, что косоглазие — это не только косметический дефект. Оно приводит к серьезным функциональным нарушениям: снижению остроты зрения (амблиопия), потере бинокулярного зрения (способности видеть объемно) и социальным проблемам.

Механизм развития

В норме каждый глаз воспринимает изображение, которое передается в головной мозг. Мозг сравнивает два изображения и объединяет их в единый зрительный образ. Этот процесс называется бинокулярным зрением. Благодаря бинокулярному зрению человек видит объемно, может оценивать расстояние до предметов и их взаимное расположение в пространстве.

При косоглазии глаза направлены на разные точки. Мозг получает два разных изображения, которые невозможно объединить. Чтобы избежать двоения, мозг начинает подавлять сигнал от косящего глаза. Это приводит к тому, что косящий глаз не используется для зрения, и его острота постепенно снижается — развивается амблиопия («ленивый глаз»).

У детей с косоглазием, если его не лечить, бинокулярное зрение не формируется. Ребенок привыкает пользоваться только одним глазом, второй глаз постепенно «выключается» из работы. К 7-9 годам (к концу критического периода развития зрительной системы) восстановить бинокулярное зрение становится практически невозможно.

У взрослых с приобретенным косоглазием (например, после травмы) двоение возникает сразу, так как мозг уже «знает», что изображения должны совпадать, и не может подавить двоение.

Причины косоглазия

Причины косоглазия разнообразны и зависят от возраста возникновения.

Врожденное и раннее детское косоглазие (до 1 года)

Наследственная предрасположенность: наличие косоглазия у родителей повышает риск у ребенка.

Нарушения рефракции: высокая дальнозоркость — самая частая причина сходящегося косоглазия у детей. Ребенок с дальнозоркостью напрягает аккомодацию (механизм фокусировки на близких предметах), что рефлекторно вызывает сведение глаз. При близорукости чаще возникает расходящееся косоглазие.

Перинатальные поражения мозга: гипоксия, недоношенность, родовые травмы могут повредить центры, отвечающие за содружественные движения глаз.

Врожденные аномалии глазодвигательных мышц и нервов.

Приобретенное косоглазие (после 1 года)

Травмы: черепно-мозговые травмы, повреждения глазницы, мышц глаза.

Неврологические заболевания: инсульты, опухоли мозга, рассеянный склероз, энцефалиты, менингиты.

Инфекционные заболевания: корь, скарлатина, дифтерия, коклюш — могут дать осложнение на глазодвигательные нервы.

Соматические заболевания: диабет, гипертония, заболевания щитовидной железы.

Психическая травма, сильный испуг: может спровоцировать косоглазие у предрасположенного ребенка.

Прогрессирующее снижение зрения на один глаз: при катаракте, бельме роговицы, заболеваниях сетчатки.

Классификация косоглазия

Косоглазие классифицируется по нескольким признакам.

По времени возникновения

Врожденное (инфантильное): проявляется в первые 6 месяцев жизни. Часто сочетается с неврологической патологией.

Приобретенное: возникает после 6 месяцев.

По направлению отклонения глаза

Сходящееся косоглазие (эзотропия): глаз отклонен к носу. Наиболее частая форма у детей, часто связана с дальнозоркостью.

Расходящееся косоглазие (экзотропия): глаз отклонен к виску. Чаще возникает при близорукости.

Вертикальное косоглазие (гипертропия, гипотропия): глаз отклонен вверх или вниз. Встречается реже.

Циклотропия: глаз повернут вокруг оси.

По регулярности

Постоянное косоглазие: глаз отклонен постоянно.

Периодическое (интермиттирующее): глаз отклоняется только при определенных условиях (например, при взгляде вдаль, при усталости, в стрессовой ситуации). Периодическое косоглазие — ранний признак, который может перейти в постоянное.

По вовлеченности глаз

Монолатеральное: постоянно косит один и тот же глаз. Чаще приводит к амблиопии.

Альтернирующее: ребенок косит то одним, то другим глазом по очереди. Амблиопия развивается реже, так как оба глаза работают поочередно.

По причине

Содружественное косоглазие: угол отклонения одинаков во всех направлениях взгляда. Встречается у детей, чаще связано с нарушением рефракции.

Паралитическое (несодружественное) косоглазие: угол отклонения меняется в зависимости от направления взгляда. Вызвано параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц. Часто сопровождается двоением, вынужденным положением головы, головокружением.

Симптомы косоглазия

Основной симптом: видимое отклонение одного или обоих глаз от правильного положения. У маленьких детей до 3-4 месяцев легкое периодическое расходящееся косоглазие может быть нормой, так как глазодвигательные мышцы еще незрелы. После 4 месяцев любое косоглазие требует консультации офтальмолога.

Сопутствующие симптомы:

• Двоение (диплопия) — характерно для паралитического косоглазия у детей старшего возраста и для приобретенного косоглазия у взрослых. Дети раннего возраста с врожденным косоглазием не жалуются на двоение, так как их мозг научился подавлять изображение от косящего глаза.

• Вынужденное положение головы: ребенок (или взрослый) наклоняет или поворачивает голову, чтобы компенсировать двоение и улучшить зрение. Это особенно характерно для паралитического косоглазия.

• Снижение остроты зрения (амблиопия) на косящем глазу.

• Отсутствие объемного зрения: ребенок не видит глубину, не может оценить расстояние, часто натыкается на предметы, неловок в играх с мячом.

• Жалобы на головную боль, утомляемость глаз, тошноту при зрительной нагрузке.

• Прищуривание, закрывание одного глаза при ярком свете (при расходящемся косоглазии).

Диагностика

Диагностикой и лечением косоглазия занимается детский офтальмолог (для детей) и офтальмолог-страболог (специалист по косоглазию).

Сбор анамнеза:

• Возраст начала косоглазия, постоянное или периодическое.

• Наличие косоглазия у родителей и родственников.

• Течение беременности и родов.

• Перенесенные заболевания, травмы, операции.

• Использование очков или контактных линз.

Осмотр:

• Внешний осмотр: положение глаз, симметрия лица, вынужденное положение головы.

• Оценка подвижности глаз: ребенка просят проследить взглядом за игрушкой или фонариком в 8 направлениях. Ограничение подвижности характерно для паралитического косоглазия.

Тесты на косоглазие:

• Тест с прикрыванием глаза (cover test): врач закрывает один глаз, наблюдая за движением второго. При косоглазии косящий глаз при закрытии здорового совершает установочное движение. Позволяет определить вид и угол косоглазия.

• Тест Гиршберга: врач оценивает положение световых рефлексов на роговице. В норме рефлексы симметричны. При косоглазии рефлекс на косящем глазу смещен. Позволяет грубо оценить угол косоглазия (в градусах и мм).

Определение остроты зрения:

• По таблицам (с картинками, буквами) для каждого глаза отдельно.

Авторефрактометрия и скиаскопия:
Определение оптической силы глаза (дальнозоркость, близорукость, астигматизм).

Офтальмоскопия:
Осмотр глазного дна для исключения органических заболеваний.

Биомикроскопия:
Осмотр переднего отрезка глаза под микроскопом.

Лечение

Лечение косоглазия должно быть комплексным, ранним и настойчивым. Основные задачи: восстановление остроты зрения на косящем глазу, восстановление правильного положения глаз, восстановление бинокулярного (объемного) зрения.

Коррекция рефракции (очки)

Первый и обязательный этап. При сходящемся косоглазии, связанном с дальнозоркостью, правильно подобранные очки могут полностью устранить косоглазие, особенно у детей 2-4 лет. При расходящемся косоглазии, связанном с близорукостью, очки также могут уменьшить угол косоглазия.

Очки должны носиться постоянно. У детей до 3-4 лет это может быть сложно, но настойчивость родителей — залог успеха.

Лечение амблиопии («ленивого глаза»)

Если на косящем глазу снижена острота зрения, до операции (или параллельно с лечением очками) проводится плеоптическое лечение — лечение амблиопии.

Методы:

• Окклюзия (заклеивание здорового глаза).

• Пенализация (закапывание атропина в здоровый глаз).

• Аппаратное лечение (лазер, магнит, электростимуляция, компьютерные программы).

Подробно лечение амблиопии описано в соответствующем разделе.

Ортоптическое лечение (развитие бинокулярного зрения)

Проводится на специальных аппаратах (синоптофор и другие), которые учат мозг объединять изображения от двух глаз. Эффективно у детей старше 4-5 лет после устранения амблиопии и нормализации положения глаз (или после операции).

Хирургическое лечение

Операция по исправлению косоглазия направлена на восстановление симметричного положения глаз путем ослабления или усиления действия глазодвигательных мышц.

Виды операций:

• Ослабляющие операции (рецессия): мышца отсекается от места прикрепления и подшивается дальше, ее действие ослабляется. Применяется при гиперфункции мышцы.

• Усиливающие операции (резекция): часть мышцы иссекается, и она подшивается ближе к месту прикрепления, ее действие усиливается. Применяется при гипофункции мышцы.

Когда оперируют:

• При неэффективности консервативного лечения (очки, плеоптика) в течение 6-12 месяцев.

• При врожденном косоглазии с большим углом (более 15-20 градусов).

• При паралитическом косоглазии.

• У детей старше 3-4 лет.

Важно: Операция не заменяет очков и плеоптики. После операции ребенок продолжает носить очки и заниматься на аппаратах для восстановления бинокулярного зрения. Если этого не делать, косоглазие может вернуться.

Возраст операции:
Оптимальный возраст для операции при сходящемся косоглазии — 4-6 лет, когда устранена амблиопия и ребенок может выполнять ортоптические упражнения. При врожденном косоглазии с большим углом операцию могут делать в 2-3 года.

Эффективность:
Одна операция устраняет косоглазие у 70-80% детей. Остальным может потребоваться повторная операция (через 6-12 месяцев).

Косоглазие у детей

Косоглазие у детей требует самого пристального внимания, так как зрительная система находится в стадии формирования.

Особенности у детей:

• Дети редко жалуются на двоение — мозг быстро подавляет изображение от косящего глаза.

• Косоглазие может быть первым признаком серьезного заболевания (ретинобластомы, катаракты, опухоли мозга).

• Чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз для восстановления бинокулярного зрения.

Тактика родителей:

• Не ждать, что косоглазие «пройдет само».

• Обратиться к детскому офтальмологу при первых признаках.

• Настойчиво добиваться ношения очков и окклюзии.

• Не откладывать операцию, если она рекомендована.

Косоглазие у взрослых

У взрослых косоглазие может быть как нелеченным с детства, так и приобретенным.

Нелеченное с детства косоглазие:

• Зрение на косящем глазу обычно низкое (амблиопия).

• Бинокулярное зрение отсутствует.

• Лечение: операция для улучшения косметического вида, но восстановить бинокулярное зрение уже невозможно.

Приобретенное косоглазие у взрослых:

• Возникает остро (после травмы, инсульта, при диабете, опухоли).

• Характерно двоение, которое очень мучительно.

• Лечение: устранение причины, очки с призматическими линзами (для устранения двоения), операция на мышцах (через 6-12 месяцев, если косоглазие не прошло).

Осложнения косоглазия

• Амблиопия («ленивый глаз») — снижение остроты зрения на косящем глазу.

• Отсутствие бинокулярного зрения — человек не видит объемно, не может оценить расстояние, противопоказаны профессии, требующие глубинного зрения (водитель, хирург, летчик).

• Косметический дефект — социальные проблемы, снижение самооценки.

• Двоение (при паралитическом косоглазии и приобретенном у взрослых).

• Контрактура глазодвигательных мышц (при длительном существовании косоглазия).

Профилактика

• Регулярные осмотры офтальмолога: в 1 месяц, 6 месяцев, 1 год, 3 года, 5 лет, перед школой.

• Своевременная коррекция дальнозоркости, близорукости, астигматизма (очки).

• Лечение амблиопии при первых признаках.

• Предупреждение травм головы и глаз.

• Лечение заболеваний, которые могут вызвать косоглазие (инфекции, неврологические заболевания).

• Раннее выявление и лечение косоглазия у родителей (наследственность).

Часто задаваемые вопросы

Может ли косоглазие пройти само?
У детей до 3-4 месяцев легкое периодическое расходящееся косоглазие может быть нормой. После 4 месяцев — нет, не проходит. Требуется лечение.

Нужно ли лечить косоглазие, если ребенок не жалуется?
Да. Даже если ребенок не жалуется, косоглазие приводит к амблиопии и потере бинокулярного зрения. Лечение обязательно.

Можно ли вылечить косоглазие без операции?
Да, в некоторых случаях. При сходящемся косоглазии, связанном с дальнозоркостью, правильно подобранные очки могут полностью устранить косоглазие у детей 2-4 лет. В остальных случаях операция часто необходима.

В каком возрасте лучше делать операцию?
Оптимально — 4-6 лет для сходящегося косоглазия. При врожденном косоглазии с большим углом — 2-3 года. При паралитическом косоглазии — по ситуации.

Остается ли шрам после операции?
Операция на глазодвигательных мышцах выполняется под конъюнктивой, швов на коже нет. Никаких видимых рубцов не остается.

Может ли косоглазие вернуться после операции?
Да, у 20-30% детей косоглазие может рецидивировать, особенно если ребенок не носит очки и не занимается ортоптическими упражнениями. Требуется повторная операция.

Краткий итог: Косоглазие — это отклонение одного или обоих глаз от общей точки фиксации. Причины: дальнозоркость, травмы, неврологические заболевания, наследственность.

Виды: сходящееся, расходящееся, вертикальное, паралитическое.

Осложнения: амблиопия, потеря бинокулярного зрения.

Лечение: очки, окклюзия, ортоптические упражнения, операция (в 70-80% случаев). Прогноз: при лечении до 4-6 лет — восстановление бинокулярного зрения у большинства.

Ключевое правило: «Ранняя диагностика — залог успеха. Осмотр офтальмолога в 1 месяц, 6 месяцев, 1 год, 3 года, 5 лет обязателен. Не ждите, что косоглазие пройдет само — лечите. Очки и окклюзия — не менее важны, чем операция».