Крипторхизм

Крипторхизм — нарушение опущения яичка в мошонку к моменту рождения. Встречается у 3% доношенных и 30% недоношенных мальчиков. Является ключевой причиной мужского бесплодия и повышает риск рака яичка в 10–40 раз.

🔍 Классификация

Важно! Двусторонний крипторхизм диагностируется в 15–30% случаев и резко повышает риск бесплодия.

⚠️ Причины

1. Механические факторы (основные):
   • Короткий семенной канатик,
   • Сужение пахового канала,
   • Недоразвитие направляющей связки (gubernaculum testis).
2. Гормональные нарушения:
   • Дефицит тестостерона, МИФ (мюллерова ингибирующая субстанция),
   • Снижение ЛГ/ФСГ у матери в III триместре.
3. Генетические синдромы:
   • Синдром Клайнфельтера (47,XXY),
   • Мутации INSL3, GREAT (нарушают развитие губернакулума).

💢 Риски нелеченного крипторхизма

🔬 Диагностика

1. Физикальный осмотр:
   • Пальпация мошонки (пустая), паховой области,
   • Тест на ретракцию: при ложном крипторхизме яичко легко низводится в мошонку.
2. УЗИ мошонки и паха:
   • Определяет положение, размеры яичка (атрофия при размере <1.5 см³).
3. МРТ/лапароскопия:
   • Для поиска абдоминально расположенных яичек.
4. Гормональные тесты:
   • Тестостерон, ЛГ, ФСГ, АМГ (оценка сохранности сперматогенеза).
5. Дифференциальная диагностика:
   • Анорхизм (врожденное отсутствие яичек), монорхизм.

💊 Лечение

Консервативная терапия (гормональная)

• Хорионический гонадотропин (чХГ):
  • Стимулирует опущение (эффективен в 15–20% случаев),
  • Доза: 250–500 ЕД/кг 2 р/нед × 5 нед (макс. 5000 ЕД на инъекцию).
• Аналоги ГнРГ (бусерелин):
  • Назальный спрей × 4 недели → эффективность 10–25%.

Недостатки: Риск преждевременного полового развития, низкая эффективность при истинном крипторхизме.

Хирургическое лечение (орхипексия)

• Сроки: 6–18 месяцев жизни (оптимально — 12 мес).
• Методы:
  • Открытая операция: Через паховый разрез → мобилизация яичка → фиксация в мошонке.
  • Лапароскопия: При абдоминальном расположении (1- или 2-этапная).
• Удаление яичка (орхиэктомия):
  • При атрофии, некрозе, высоком риске рака.

❗ Критерии успеха орхипексии

1. Яичко фиксировано в мошонке без натяжения.
2. Сохранность кровотока (по допплеру).
3. Отсутствие атрофии через 6 мес (объем >1.5 см³).

📊 Прогноз фертильности

🔄 Ведение взрослых с крипторхизмом в анамнезе

1. Спермограмма: Оценка фертильности (олиго/азооспермия).
2. Скрининг на рак яичка:
   • Самообследование ежемесячно,
   • УЗИ мошонки ежегодно,
   • Онкомаркеры (AFP, β-ХГЧ, LDH).
3. Гормональная терапия:
   • При гипогонадизме (тестостерон <12 нмоль/л) → ЗГТ.
4. ВРТ при бесплодии:
   • ИКСИ с TESE (если сохранен сперматогенез).

🌿 Профилактика

• Пренатальная: Контроль гормонов у матери в III триместре.
• Неонатальный осмотр: Обязательная пальпация мошонки в роддоме.
• Своевременная операция: До 1.5 лет!

💡 5 критических фактов

1. После 2 лет в неопущенном яичке начинается необратимая гибель сперматогенных клеток.
2. Риск рака сохраняется даже после орхипексии → пожизненное наблюдение.
3. При синдроме Клайнфельтера + крипторхизм биопсия яичка перед орхиопексией (риск дисгерминомы).
4. Ложный крипторхизм не требует операции — только наблюдение.
5. ЭКО с ИКСИ при двустороннем крипторхизме дает 30–40% успеха.

«Орхипексия в первый год жизни — золотое окно для сохранения фертильности» (EAU Guidelines, 2024).

Важно: При отсутствии яичка в мошонке у мальчика старше 6 месяцев — срочно к детскому урологу! Промедление снижает шансы на отцовство.