Лабиринтит

1. Определение и суть заболевания

Лабиринтит — это воспалительное заболевание внутреннего уха, возникающее в результате проникновения в него болезнетворных микробов или их токсинов и проявляющееся сочетанным поражением вестибулярного и звукового анализаторов. Внутреннее ухо (лабиринт) представляет собой сложную структуру, расположенную в височной кости и состоящую из улитки (органа слуха) и вестибулярных каналов (полукружных каналов и преддверия), отвечающих за равновесие. Поражение этих структур при лабиринтите приводит к нарушению как слуха, так и функции равновесия.

Воспаление внутреннего уха всегда является вторичным процессом, так как анатомо-топографические особенности внутреннего уха исключают его первичное инфицирование. Чаще всего лабиринтит развивается как осложнение воспаления среднего уха (отита) или внутричерепных инфекций (менингита). Заболевание может встречаться в любом возрасте, при этом частота лабиринтных осложнений при воспалительных заболеваниях среднего уха не превышает 5 процентов, а среди всех заболеваний внутреннего уха лабиринтиты составляют 3,8-4,2 процента.

Лабиринтит является опасным состоянием, поскольку инфекция из лабиринта может распространяться на мозговые оболочки и вещество мозга, вызывая внутричерепные осложнения, такие как менингит, субдуральный абсцесс, абсцесс головного мозга или мозжечка. Поэтому эффективное и своевременное лечение острых и хронических воспалений среднего уха является основным направлением профилактики лабиринтитов и их внутричерепных осложнений.

2. Классификация лабиринтитов

Клиническая классификация лабиринтитов включает несколько критериев, определяющих характер течения, распространенность и причины заболевания.

По распространенности воспалительного процесса:

Ограниченный лабиринтит — воспаление затрагивает ограниченный участок лабиринта, часто при наличии фистулы (эрозии) костной стенки.
Диффузный лабиринтит — распространенное воспаление, захватывающее весь лабиринт.

По характеру воспалительного процесса:

Серозный лабиринтит — возникает при проникновении бактериальных токсинов через мембраны лабиринтных окон, сопровождается транссудацией жидкости и повышением внутрилабиринтного давления, изменения обратимы при своевременном лечении.
Гнойный лабиринтит — бактериальная инфекция внутреннего уха с образованием гноя, часто приводящая к необратимой потере слуха и вестибулярной функции.
Некротический лабиринтит — характеризуется распадом костных тканей внутреннего уха с необратимыми изменениями слуха и вестибулярной функции.

По механизму развития (пути проникновения инфекции):

Тимпаногенный — инфекция проникает из среднего уха через мембрану окна улитки, кольцевидную связку окна преддверия или фистулу костной стенки лабиринта. Наиболее частый вариант, обычно является осложнением хронического гнойного среднего отита.
Менингогенный — инфекция распространяется со стороны мозговых оболочек через внутренний слуховой проход, водопроводы улитки и преддверия. Чаще двусторонний, возбудителем чаще является менингококк.
Гематогенный — занос инфекции через кровеносное русло при общих инфекционных заболеваниях (сифилис, эпидемический паротит).
Травматический — развивается при повреждении внутреннего уха вследствие механической травмы, черепно-мозговой травмы с переломом пирамиды височной кости, баротравмы.

По течению:

Острый лабиринтит — с яркими клиническими симптомами в течение 2-3 недель.
Хронический лабиринтит — может развиваться постепенно или стать исходом острого процесса.

3. Этиология и патогенез

Основной причиной лабиринтита является проникновение инфекции во внутреннее ухо. Возбудителями могут быть различные вирусы, бактерии и их токсины. Среди бактериальных агентов наиболее часто встречаются мукозный стрептококк, стафилококк, менингококк, пневмококк, а также туберкулезная микобактерия. Вирусный лабиринтит может быть вызван вирусами гриппа, кори, краснухи, герпеса, эпидемического паротита.

Наиболее частым патогенетическим механизмом является тимпаногенный путь. При воспалении среднего уха мембранозные структуры лабиринтных окон становятся проходимыми для бактериальных токсинов. Сначала развивается серозное воспаление во внутреннем ухе, сопровождающееся транссудацией жидкости и повышением внутрилабиринтного давления. При дальнейшем прогрессировании процесса и проникновении бактериальных агентов через поврежденные мембраны развивается гнойный лабиринтит.

При хроническом деструктивном отите, сопровождающемся холестеатомой и остеитом, возможно формирование эрозивных сообщений (фистул) между полостями среднего и внутреннего уха. Фистулы чаще образуются в области наружной стенки горизонтального полукружного канала. В таких случаях длительное время лабиринтит может быть ограниченным, однако при обострении хронического отита или врастании холестеатомного матрикса во внутреннее ухо развивается диффузный гнойный лабиринтит.

При менингогенном лабиринтите инфекция распространяется со стороны мозговых оболочек через внутренний слуховой проход, водопроводы улитки и преддверия или врожденные дегисценции вертикального полукружного канала. Такой лабиринтит, как правило, двусторонний и может возникать не только при тяжелых, но и при легких формах менингита.

Травматический лабиринтит развивается при повреждении внутреннего уха в результате прямой механической травмы (смещение цепи слуховых косточек, повреждение основания стремени, разрыв мембраны окна улитки), черепно-мозговой травмы с переломом пирамиды височной кости, баротравмы.

4. Клиническая картина

В основе клинической картины лабиринтита лежат симптомы, отражающие нарушение функций вестибулярного и звукового рецепторов.

Вестибулярные нарушения — ведущий симптомокомплекс:

Системное головокружение — иллюзорное ощущение вращения предметов вокруг больного или вращения, проваливания, опрокидывания самого пациента. Длительность приступа может варьировать от нескольких минут до часов и даже дней.
Расстройства статики и координации — нарушение равновесия, неустойчивость походки, отклонение тела в сторону пораженного уха.
Вегетативные реакции — тошнота, рвота, холодный пот, умеренная брадикардия.
Нистагм — непроизвольные ритмичные движения глазных яблок. В начальной стадии (раздражения) нистагм направлен в сторону больного уха; в дальнейшем, при угнетении функции лабиринта, он меняет направление в сторону здорового уха.

Слуховые нарушения:

Сенсоневральная тугоухость — снижение слуха за счет поражения звуковоспринимающего аппарата улитки.
Шум в ухе — чаще высокочастотный, может быть постоянным или перемежающимся.

Особенности клинической картины при различных формах лабиринтита:

При ограниченном серозном лабиринтите (например, при фистуле лабиринта на фоне хронического гнойного среднего отита) симптомы выражены неярко: легкое, непродолжительное головокружение, спонтанный нистагм в сторону раздражения, отклонение тела в сторону здорового уха, снижение слуха кондуктивного или смешанного характера. Фистульный симптом (головокружение и нистагм при создании в слуховом проходе положительного или отрицательного давления) выявляется у 20-42 процентов пациентов.

При серозном диффузном и гнойном лабиринтите наблюдается усиление и постоянство головокружения и расстройств равновесия в течение 1-2 недель с появлением тошноты и рвоты, смена направления нистагма в сторону здорового уха (угнетения), нарастание тугоухости. Гнойный лабиринтит с секвестрацией может проявляться периферическим парезом лицевого нерва.

Менингогенный лабиринтит заканчивается, как правило, двусторонним выпадением обеих функций лабиринта, резким угнетением слуха вплоть до полной глухоты и полным выпадением вестибулярной возбудимости.

5. Диагностика

Диагностика лабиринтита требует комплексного подхода с участием оториноларинголога, невролога, а иногда и других специалистов.

Сбор анамнеза и жалоб:

Наличие предшествующих или сопутствующих заболеваний (острый или хронический средний отит, менингит, травма головы).
Характер и длительность головокружения.
Наличие шума и снижения слуха.
Связь симптомов с движениями головы.

Физикальное обследование:

Осмотр ЛОР-врача (отоскопия, микроотоскопия) — оценка состояния барабанной перепонки, наличие перфорации, признаков воспаления среднего уха.
Неврологический осмотр — оценка нистагма, координации (поза Ромберга, пальце-носовая проба, походка), мышечной силы, чувствительности.
Оценка фистульного симптома (при подозрении на фистулу лабиринта).

Инструментальные методы:

Аудиометрия — для выявления сенсоневральной тугоухости и оценки степени ее выраженности.
Вестибулометрия (калорическая проба, вращательная проба) — для оценки функции вестибулярного аппарата.
Компьютерная томография височных костей — для выявления деструкции костной стенки лабиринта, фистулы, холестеатомы, признаков мастоидита.
МРТ головного мозга — при подозрении на менингит, абсцесс головного мозга или другие внутричерепные осложнения.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровождающимися центральным и периферическим кохлеовестибулярным синдромом: абсцесс мозжечка, арахноидит мостомозжечкового угла, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, опухоли мостомозжечкового угла (невринома слухового нерва), транзиторная ишемическая атака.

6. Лечение

Лечение лабиринтита зависит от формы заболевания и тяжести состояния. Пациенты с диагнозом лабиринтит подлежат обязательной госпитализации в оториноларингологический стационар для определения дальнейшей тактики лечения.

Медикаментозная терапия (при серозном и ограниченном лабиринтите):

Антибактериальная терапия — внутривенное введение антибиотиков широкого спектра, с последующей коррекцией по результатам посева и чувствительности. При гнойном лабиринтите применяются антибиотики, подходящие для лечения менингита (например, цефтриаксон).
Противовоспалительные и гормональные препараты — глюкокортикоиды для уменьшения воспалительного отека.
Вестибулолитики — для купирования головокружения и вегетативных проявлений (тошноты, рвоты).
Дегидратационная терапия — для снижения внутрилабиринтного давления.
Седативные препараты — при выраженной тревоге и вегетативных нарушениях.
Антигистаминные препараты — при аллергическом компоненте.
Витамины и общеукрепляющие средства — в период выздоровления.

Хирургическое лечение (при гнойном и некротическом лабиринтите):

Миринготомия — разрез барабанной перепонки для дренирования среднего уха.
Тимпаностомия с установкой тимпаностомической трубки — для длительного дренирования.
Антромастоидотомия — вскрытие полости среднего уха и сосцевидного отростка, санация очага инфекции.
Лабиринтотомия или лабиринтэктомия — вскрытие внутреннего уха, удаление гноя и некротизированных тканей.

Реабилитация и диспансерное наблюдение:
После выписки из стационара пациент передается под диспансерное наблюдение врача-оториноларинголога, сурдолога и невролога по месту жительства. Рекомендуются курсы сосудистой и метаболической терапии 1-2 раза в год в зависимости от состояния пациента. При стойкой потере слуха может потребоваться слухопротезирование или кохлеарная имплантация.

7. Осложнения и прогноз

Осложнения лабиринтита:

Внутричерепные осложнения: менингит, субдуральный абсцесс, абсцесс головного мозга или мозжечка.
Воспаление лицевого нерва (парез или паралич).
Остеомиелит височной кости, воспаление сосцевидного отростка.
Необратимая нейросенсорная тугоухость или глухота.
Стойкое нарушение равновесия, длительно сохраняющееся головокружение.

Прогноз зависит от формы лабиринтита:

При серозном лабиринтите, при своевременном лечении, прогноз благоприятный — возможно полное выздоровление с сохранением слуха и вестибулярной функции.
Гнойный лабиринтит чаще заканчивается гибелью рецепторов внутреннего уха с необратимой потерей слуха и нарушением равновесия.
При двустороннем менингогенном лабиринтите сохраняющаяся двусторонняя вестибулярная арефлексия приводит к расстройствам равновесия в течение всей жизни.
Центральная компенсация вестибулярной функции наступает у пациентов в среднем через 3-4 месяца и во многом зависит от возраста — у пожилых она наступает позже.

8. Профилактика

Профилактика лабиринтита направлена на предотвращение его причин и раннее лечение воспалительных заболеваний уха и внутричерепных инфекций:

Своевременное и адекватное лечение острого и хронического среднего отита, мастоидита.
Своевременное лечение менингита, особенно у детей.
Профилактика травм уха и головы.
Диспансерное наблюдение пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями среднего уха.

Эффективное и своевременное лечение острых и хронических воспалений среднего уха является основным направлением профилактики возникновения лабиринтитов и, как следствия, развития внутричерепных осложнений.

9. Заключение

Лабиринтит является тяжелым воспалительным заболеванием внутреннего уха, которое возникает как осложнение отита, менингита или травмы. Он характеризуется сочетанием вестибулярных нарушений (системное головокружение, нистагм, нарушение равновесия) и слуховых расстройств (тугоухость, шум в ухе). Диагностика основана на клинической картине, данных отоскопии, аудиометрии, вестибулометрии и визуализационных методах (КТ и МРТ). Лечение зависит от формы заболевания: при серозном лабиринтите применяется медикаментозная терапия, при гнойном и некротическом — хирургическое вмешательство. Прогноз при серозной форме благоприятный, при гнойной — часто приводит к необратимой потере слуха. Профилактика заключается в своевременном лечении воспалительных заболеваний среднего уха и внутричерепных инфекций.