Ликвор (спинномозговая жидкость)

ЛИКВОР (СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ)

1. Определение

Ликвор (спинномозговая жидкость, цереброспинальная жидкость) — это прозрачная бесцветная биологическая жидкость, заполняющая желудочки мозга, цистерны основания и субарахноидальное пространство спинного мозга. В клинической практике ликвор является основным объектом исследования при диагностике менингитов, энцефалитов, субарахноидальных кровоизлияний, демиелинизирующих заболеваний, опухолей ЦНС, нейродегенеративных заболеваний и внутричерепной гипертензии. Ликвор продуцируется сосудистыми сплетениями желудочков мозга, циркулирует по желудочковой системе, затем через отверстия Мажанди и Лушки поступает в субарахноидальное пространство, где всасывается через пахионовы грануляции в венозную систему.

2. Физиология и циркуляция

Продукция

Основной объём ликвора (70–80%) продуцируется сосудистыми сплетениями желудочков мозга (в боковых, III и IV желудочках) путём активного транспорта и ультрафильтрации плазмы крови.
Скорость продукции — около 0,3–0,5 мл/мин (примерно 500–600 мл/сут), что обеспечивает полное обновление объёма ликвора (120–150 мл) 3–5 раз в сутки.
Небольшая часть (< 10%) продуцируется эпендимой желудочков и капиллярами мозговой ткани.

Циркуляция

Путь: боковые желудочки → межжелудочковые отверстия (Монро) → III желудочек → водопровод мозга (Сильвиев) → IV желудочек → отверстия Мажанди (срединное) и Лушки (латеральные) → субарахноидальное пространство → пахионовы грануляции → венозные синусы твёрдой мозговой оболочки.
Движение ликвора обеспечивается пульсацией сосудов, дыхательными движениями, перистальтикой желудочков и изменениями положения тела.

Всасывание

Осуществляется через пахионовы грануляции (выпячивания паутинной оболочки) в венозные синусы твёрдой мозговой оболочки (преимущественно в верхний сагиттальный синус).

3. Состав ликвора в норме

Показатель	Нормальное значение
Цвет	Прозрачный, бесцветный
Давление (при люмбальной пункции, лёжа)	80–200 мм вод. ст.
Цитоз (клетки)	< 5 клеток/мкл (мононуклеары, лимфоциты)
Белок	15–45 мг/дл (150–450 мг/л)
Глюкоза	40–80 мг/дл (2,2–4,4 ммоль/л) — 60–70% от уровня глюкозы в плазме
Лактат	1,0–2,5 ммоль/л
Хлориды	120–130 ммоль/л

4. Функции ликвора

Амортизационная — защита мозга и спинного мозга от механических повреждений.
Поддержание внутричерепного давления — заполнение черепной полости, обеспечение постоянства ВЧД.
Метаболическая поддержка — транспорт питательных веществ (глюкоза, аминокислоты) к нервной ткани и удаление продуктов метаболизма.
Иммунологическая защита — участие в местном иммунном ответе (клетки, антитела, цитокины).
Диагностическая — изменение состава ликвора отражает патологические процессы в ЦНС.

5. Показания к исследованию

Подозрение на инфекции ЦНС: менингиты (бактериальные, вирусные, туберкулёзные, грибковые), энцефалиты, абсцесс мозга, нейросифилис, нейроборрелиоз.
Субарахноидальное кровоизлияние.
Демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз, оптикомиелит).
Опухоли ЦНС (первичные, метастатические).
Нейродегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера, болезнь Крейтцфельдта-Якоба).
Гидроцефалия, внутричерепная гипертензия и гипотензия.
Аутоиммунные энцефалиты (антитела к NMDA-рецепторам и другим).
Диагностика причины комы неясной этиологии.

6. Проведение люмбальной пункции

Методика

Положение пациента: лёжа на боку с максимально согнутыми спиной и ногами (поза «зародыша») или сидя.
Уровень пункции: L3–L4 или L4–L5 (проекция гребня подвздошной кости).
Игла со стилетом вводится между остистыми отростками до ощущения «провала» (прохождение через жёлтую связку и твёрдую мозговую оболочку).
Измеряется давление, забирается 5–10 мл ликвора в стерильные пробирки.
После пункции пациент должен лежать горизонтально 1–2 часа для профилактики головной боли.

Противопоказания

Повышенное внутричерепное давление с риском вклинения (опухоль, абсцесс, гематома) — требуется КТ/МРТ перед пункцией.
Очаговые неврологические симптомы (гемипарез, афазия).
Тяжёлые нарушения свёртываемости (тромбоцитопения < 50 000, МНО > 1,5).
Инфекция кожи в месте пункции.

Осложнения

Постпункционная головная боль (наиболее частое) — возникает через 12–48 часов; лечится покоем, обильным питьём, кофеином; при упорной боли — «кровяной пластырь».
Кровотечение (эпидуральная гематома) — редко, чаще при нарушениях свёртываемости.
Инфекция (менингит, эпидурит) — редко (1:10 000–1:50 000).
Вклинение ствола мозга — крайне редко, при наличии объёмного образования.

7. Интерпретация результатов

Цвет и прозрачность

Изменение	Возможная причина
Мутный, опалесцирующий	Высокий цитоз — бактериальный, туберкулёзный, грибковый менингит; опухоли ЦНС
Розовый, красный	Субарахноидальное кровоизлияние, травматическая пункция
Ксантохромный (жёлтый)	Старое субарахноидальное кровоизлияние, высокий белок (опухоли, менингит), застой ликвора
Зелёный/коричневый	Желтуха, билирубинемия

Давление

Изменение	Возможная причина
Повышенное (> 200 мм вод. ст.)	Внутричерепная гипертензия: гидроцефалия, опухоли, менингит, субарахноидальное кровоизлияние
Пониженное (< 80 мм вод. ст.)	Внутричерепная гипотензия (утечка ликвора), обезвоживание

Цитоз

Изменение	Возможная причина
Нейтрофильный плеоцитоз	Бактериальный менингит (острый), абсцесс, туберкулёзный менингит (ранняя стадия)
Лимфоцитарный плеоцитоз	Вирусный менингит/энцефалит, туберкулёзный менингит (поздняя), нейросифилис, демиелинизирующие заболевания

Белок

Изменение	Возможная причина
Повышенный (> 45 мг/дл)	Бактериальный, туберкулёзный, грибковый менингит; опухоли; демиелинизирующие заболевания; синдром Гийена-Барре; субарахноидальное кровоизлияние
Очень высокий (> 100 мг/дл)	Блокада ликворных путей, спинальный стеноз, синдром Гийена-Барре

Глюкоза

Изменение	Возможная причина
Сниженная (< 40 мг/дл или < 60% от плазменной)	Бактериальный, туберкулёзный, грибковый менингит; нейросифилис; опухоли ЦНС (лимфома, метастазы)
Нормальная	Вирусный менингит, демиелинизирующие заболевания

8. Дифференциальная диагностика

Заболевание	Цвет	Давление	Цитоз (клетки/мкл)	Белок	Глюкоза	Другие маркёры
Бактериальный менингит	Мутный, гнойный	↑↑ (> 200)	↑↑ нейтрофилы (> 100)	↑↑ (> 100)	↓↓ (< 40)	Лактат ↑ (> 3–4), посев (+), окраска (+)
Туберкулёзный менингит	Мутный, опалесцирующий	↑ (> 200)	↑↑ лимфоциты (50–500)	↑↑ (> 100)	↓↓ (< 40)	Лактат ↑, ПЦР (+), интерферон-γ ↑
Вирусный менингит	Прозрачный	Норма/↑	↑ лимфоциты (10–100)	↑ (до 150)	Норма	Лактат в норме (< 2,8), ПЦР/серология (+)
Субарахноидальное кровоизлияние	Розовый/красный/ксантохромный	↑ (> 200)	↑ (реактивные)	↑ (50–100)	Норма/↓	Эритроциты ↑ (> 1000), ксантохромия (+)
Опухоли ЦНС (лимфома, лейкоз, метастазы)	Мутный/прозрачный	Норма/↑	↑ лимфоциты (10–100)	↑↑ (> 100)	↓ (< 40)	Атипичные клетки (+), онкомаркеры (β-ХГЧ, АФП)
Рассеянный склероз	Прозрачный	Норма	Норма/↑ лимфоциты (до 20)	↑ (50–100)	Норма	Олигоклональные антитела (+), ↑ IgG, ↑ MBP
Синдром Гийена-Барре	Прозрачный	Норма	Норма (альбумино-цитологическая диссоциация)	↑↑ (> 100)	Норма	Повышение белка при нормальном цитозе

Ключевое клиническое положение: Ликвор — важнейшая биологическая жидкость ЦНС, исследование которой позволяет диагностировать широкий спектр заболеваний нервной системы, включая инфекции, субарахноидальные кровоизлияния, опухоли, демиелинизирующие и нейродегенеративные заболевания. Нормальные показатели: бесцветный, прозрачный, цитоз < 5 клеток/мкл, белок 15–45 мг/дл, глюкоза 40–80 мг/дл. Люмбальная пункция является основным методом получения ликвора, но требует строгого учёта противопоказаний (риск вклинения при ВЧД, нарушения свёртываемости, инфекции кожи). Интерпретация результатов должна проводиться комплексно, с учётом цвета, давления, цитоза, уровня белка, глюкозы, лактата и дополнительных маркёров, что позволяет дифференцировать бактериальные, вирусные, туберкулёзные и грибковые менингиты, субарахноидальные кровоизлияния, опухоли, рассеянный склероз и другие патологии ЦНС. Правильная техника выполнения пункции и адекватная интерпретация результатов являются ключевыми для постановки правильного диагноза и выбора тактики лечения.