Меланома

Что это такое

Меланома — это злокачественная опухоль, которая развивается из меланоцитов — клеток, вырабатывающих пигмент меланин. В отличие от базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи, меланома составляет лишь около 5% всех злокачественных новообразований кожи, но является причиной более 80% летальных исходов от этой группы опухолей. Это одна из самых агрессивных форм рака, склонная к раннему метастазированию в лимфатические узлы и внутренние органы (печень, лёгкие, мозг).

Заболеваемость меланомой неуклонно растёт во всём мире. За последние 40 лет заболеваемость среди молодых женщин увеличилась в 8 раз, а среди молодых мужчин — в 4 раза. Ежегодно в России меланома диагностируется примерно у 12 тысяч человек, что составляет 5–8 случаев на 100 тысяч населения. При этом смертность от меланомы остаётся высокой, что подчёркивает важность ранней диагностики и своевременного лечения.

Причины и факторы риска

Ультрафиолетовое излучение (основной фактор)

Ультрафиолетовое излучение (УФ-излучение) признано Международным агентством по изучению рака канцерогеном группы 1 — наравне с курением. Наиболее значимыми являются следующие аспекты:

• Интенсивное прерывистое облучение (солнечные ожоги в детском и подростковом возрасте) — наиболее опасный фактор. Именно эпизодические ожоги, особенно с образованием пузырей, повышают риск меланомы сильнее, чем хроническое ежедневное воздействие солнца.

• Кумулятивное (общее) воздействие — суммарная доза УФ-излучения за жизнь также имеет значение, особенно для некоторых типов меланомы (например, лентиго-меланомы).

• Использование соляриев — значимо повышает риск, особенно при начале использования в молодом возрасте. ВОЗ относит солярии к канцерогенам группы 1.

Важно понимать, что солнечные ожоги не являются обязательным условием для развития мутаций. Исследования показывают, что даже 10–20% от минимальной эритемной дозы УФ-излучения достаточно для запуска канцерогенных изменений в клетках кожи.

Фенотипические факторы (тип кожи)

Люди со светлой кожей имеют значительно более высокий риск развития меланомы. Выделяют шесть фототипов кожи по Фитцпатрику:

Также факторами риска являются: светлые (голубые, зелёные, серые) глаза, светлые или рыжие волосы, веснушки, наличие более 100 обычных приобретённых невусов.

Наличие невусов (родинок)

Большое количество меланоцитарных невусов является как маркером повышенного риска, так и, в некоторых случаях, непосредственным предшественником меланомы. Около 30% меланом развиваются из уже существующих невусов. Однако важно понимать, что абсолютное большинство невусов остаются доброкачественными на протяжении всей жизни.

Врождённые невусы (присутствуют с рождения) имеют повышенный риск малигнизации, особенно гигантские (размером более 20 см).

Генетическая предрасположенность

• Семейная меланома — если у одного или нескольких родственников первой линии (родители, сиблинги, дети) была меланома, риск повышается в 2–3 раза.

• Мутации в генах — идентифицированы гены, мутации в которых предрасполагают к развитию меланомы: CDKN2A, CDK4, MC1R и другие. Ген MC1R, кодирующий рецептор меланокортина 1 типа, участвует в преобразовании эумеланина (тёмный пигмент) в феомеланин (светлый пигмент) и связан с рыжим цветом волос и повышенным риском меланомы.

Другие факторы риска

• Иммуносупрессия — у реципиентов трансплантированных органов, пациентов с ВИЧ, лиц, получающих иммуносупрессивную терапию, риск меланомы повышен в 2–3 раза.

• Возраст старше 50 лет — хотя меланома может возникнуть в любом возрасте, заболеваемость значительно возрастает после 50 лет.

• PUVA-терапия (псорален + ультрафиолет А) — для лечения псориаза, особенно в высоких кумулятивных дозах.

• Наличие немеланоцитарного рака кожи в анамнезе (базальноклеточного или плоскоклеточного).

Классификация меланомы

Клинико-морфологические типы (по классификации ВОЗ)

Согласно современной классификации ВОЗ (4-е издание, 2018 год), выделяют 9 типов меланомы, распределённых на три класса в зависимости от связи с кумулятивным солнечным повреждением:

Класс I. Меланома, ассоциированная с кумулятивным солнечным повреждением (КСП):

• Поверхностно-распространяющаяся меланома (superficial spreading melanoma) — наиболее частый тип (около 70% всех меланом). Долгое время растёт горизонтально (радиальный рост) и может не давать метастазов до 10 лет. Выглядит как пятно с неровными краями, неправильной формы, с участками различной окраски (коричневой, чёрной, розовой, голубоватой).

• Лентиго-меланома (lentigo maligna melanoma) — возникает на открытых участках кожи (лицо, шея, тыл кистей) у пожилых людей. Длительно существует в виде неинвазивной стадии (злокачественное лентиго) — до 10–20 лет. Имеет более благоприятный прогноз.

• Десмопластическая меланома — редкая форма, часто беспигментная, характеризуется фиброзной стромой и периневральной инвазией. Трудна для диагностики, но имеет специфические гистологические признаки.

Класс II. Меланома, не ассоциированная с КСП:

• Акральная меланома (acral lentiginous melanoma) — возникает на ладонях, подошвах, в области ногтевого ложа. Встречается у людей с любым фототипом кожи, но относительно чаще у темнокожих. Агрессивное течение, ранние метастазы.

• Шпитцоидная меланома — редкая, возникает из шпиц-невусов, чаще у детей и молодых взрослых.

• Меланома слизистых оболочек — поражает слизистые полости рта, носа, аногенитальной области. Агрессивная форма с плохим прогнозом.

• Увеальная меланома — поражает сосудистую оболочку глаза, имеет свои генетические особенности.

• Меланома, возникающая из врождённого и голубого невуса — редкие формы.

Класс III. Узловая меланома (nodular melanoma):

• Отличается ранним вертикальным ростом (отсутствует или очень короткий горизонтальный период). Обычно представляет собой узел сине-чёрного или красного цвета, часто изъязвляется и кровоточит. Имеет более агрессивное течение и худший прогноз по сравнению с поверхностно-распространяющейся меланомой.

Классификация по глубине инвазии (Breslow и Clark)

Толщина опухоли по Breslow — наиболее важный прогностический фактор для первичной меланомы. Измеряется в миллиметрах от гранулярного слоя эпидермиса до самой глубокой точки инвазии опухолевых клеток.

Уровень инвазии по Clark — оценивает, на какие слои кожи проникла опухоль. В 8-й редакции TNM (2017) этот показатель больше не используется для стадирования, но сохраняет значение для описательной характеристики.

TNM-классификация (8-я редакция, 2017)

В 2017 году опубликована 8-я редакция TNM-классификации меланомы кожи (UICC/AJCC). Основные изменения по сравнению с предыдущей версией:

• В категории T1 введена пороговая величина 0,8 мм (вместо 1,0 мм).

• Митотическая активность (количество митозов) больше не используется для стадирования.

• Введены подкатегории для N: a, b, c, описывающие характер лимфогенного метастазирования (микрометастазы, макрометастазы, микросателлиты).

• В категории M введена новая подкатегория M1d для метастатического поражения центральной нервной системы.

• Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) указывается дескриптором: (0) — не повышен, (1) — повышен.

Категория T (первичная опухоль)

Категория N (регионарные лимфатические узлы)

Категория M (отдалённые метастазы)

Стадии меланомы

Симптомы и ранние признаки (правило ABCDE)

Для ранней диагностики меланомы используется мнемоническое правило ABCDE. Любое изменение родинки или появление нового пигментного образования требует внимания.

Дополнительные признаки, требующие внимания:

• «Галочка» или «тень» вокруг родинки

• Ощущение зуда, жжения, покалывания в области родинки

• Спонтанное кровотечение или изъязвление

• Появление нового пигментного образования у взрослого (особенно после 30 лет)

• Родинка, которая «выглядит иначе, чем все остальные» (симптом «гадкого утёнка»)

Диагностика

Дерматоскопия

Дерматоскопия — неинвазивный метод исследования кожи с помощью специального прибора (дерматоскопа), позволяющий увидеть структуры, невидимые невооружённым глазом. Это «золотой стандарт» первичной диагностики меланомы. Чувствительность метода достигает 90–95%, специфичность — 75–85%.

Основные дерматоскопические признаки меланомы:

• Атипичная пигментная сеть

• Бесструктурные зоны (голубовато-белая вуаль)

• Атипичные сосуды (точечные, штрихообразные, клубочковые)

• Периферические глобулы/псевдоподии

• Регрессивные структуры (белые рубцовые участки, голубые точки)

Биопсия и гистологическое исследование

При подозрении на меланому выполняется эксцизионная биопсия — удаление всего образования с захватом 1–3 мм здоровой кожи. Пункционная (трепан-биопсия) или частичная биопсия не рекомендуются, так как могут затруднить гистологическую оценку и повлиять на стадирование.

Гистологические признаки меланомы:

• Атипия меланоцитов (клетки крупные, с гиперхромными ядрами)

• Пролиферация атипичных меланоцитов в эпидермисе (пагетоподобный рост)

• Нарушение архитектуры базального слоя

• Наличие митозов (особенно атипичных)

• Лимфоцитарная инфильтрация

Иммуногистохимия

Для подтверждения диагноза меланомы и дифференциальной диагностики используются иммуногистохимические маркеры:

Определение мутационного статуса

Для выбора таргетной терапии (при метастатической меланоме) необходимо определение мутаций в генах:

Методы визуализации (для стадирования)

Лечение

Лечение меланомы зависит от стадии заболевания, локализации, мутационного статуса (при метастатической форме) и общего состояния пациента.

Лечение ранних стадий (0–II)

Хирургическое лечение — основной метод.

Ширина иссечения первичной меланомы (по Breslow):

Биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ):

• Показана при толщине меланомы >0,8 мм (или ≥0,8 мм с изъязвлением) — стадии IB и выше.

• Позволяет выявить микрометастазы в регионарных лимфоузлах и определить стадию III.

• При выявлении метастазов в сторожевом узле выполняется полная лимфаденэктомия (удаление всех узлов регионарной зоны) или, по современным данным, возможно наблюдение с регулярным УЗИ.

Лечение регионарно-распространённой меланомы (III)

Адъювантная терапия (после радикального удаления):

Неоадъювантная терапия (перед операцией):

• Применяется при IIIB–D стадии (поражение лимфоузлов, высокий риск рецидива).

• По данным исследований 2025 года, предпочтительно использовать комбинированную иммунотерапию (анти-CTLA4 + анти-PD-1) у взрослых пациентов.

Лечение метастатической меланомы (IV)

Выбор терапии зависит от мутационного статуса, локализации метастазов (особенно в головном мозге) и общего состояния пациента.

BRAF-мутантная меланома (40–50%):

Тройная комбинация (BRAFi + MEKi + анти-PD-L1):

В исследованиях (IMspire150, COMBI-i) изучалась тройная комбинация вемурафениб + кобиметиниб + атезолизумаб (BRAFi + MEKi + анти-PD-L1). Результаты:

• Медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП): 15,1 месяца (триплет) против 10,6 месяца (двойная ТТ).

• Общая выживаемость (ОВ): статистически значимого улучшения не достигнуто (медиана 39,0 vs 25,8 месяцев, p=0,14).

• Частота объективного ответа (ЧОО) — сопоставима с двойной ТТ.

• Токсичность значительно выше: частота НЯ ≥3 степени — более чем в 2 раза выше, отмена терапии — в 1,5 раза чаще.

В 2025 году CSCO (Китайское общество клинической онкологии) добавило тройную комбинацию дабрафениб + траметиниб + пембролизумаб как III уровень рекомендации.

BRAF-дикий тип (без мутации BRAF):

Метастазы в головном мозге (M1d):

• Локальное лечение: стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож) или хирургическое удаление при единичных/олигопрогрессирующих метастазах.

• Иммунотерапия (ниволумаб + ипилимумаб) эффективна и при метастазах в мозг (включая активные, симптомные).

• Таргетная терапия (дабрафениб + траметиниб) также эффективна при BRAF-мутантных метастазах в мозг.

Прогноз и выживаемость

5-летняя выживаемость при меланоме зависит от стадии на момент диагностики (по данным 8-й редакции TNM):

Факторы благоприятного прогноза:

• Толщина опухоли по Breslow ≤0,8 мм

• Отсутствие изъязвления

• Низкий митотический индекс

• Локализация на конечностях (лучше, чем на туловище, голове, шее)

• Женский пол (женщины имеют лучший прогноз, чем мужчины)

• Молодой возраст

• Отсутствие метастазов в лимфоузлах и отдалённых метастазов

Профилактика

Первичная профилактика (предупреждение развития меланомы):

• Избегать интенсивного солнечного облучения, особенно в часы пик (10:00–16:00)

• Использовать солнцезащитные средства с SPF ≥30 (широкого спектра — UVA+UVB)

• Защищать кожу одеждой (шляпы с широкими полями, одежда с UPF-фактором)

• Избегать использования соляриев

• Защищать детей от солнечных ожогов (детские солнечные ожоги — значимый фактор риска)

Вторичная профилактика (раннее выявление):

• Регулярный самоосмотр кожи (правило ABCDE)

• Ежегодный осмотр дерматолога с дерматоскопией для лиц из групп риска (светлая кожа, много родинок, семейный анамнез меланомы)

• Фотодокументация невусов (особенно при множественных диспластических невусах)

Третичная профилактика (наблюдение после лечения):

• Регулярные осмотры дерматолога и онколога

• Самоосмотр кожи и пальпация регионарных лимфоузлов

• УЗИ регионарных лимфоузлов (каждые 3–12 месяцев в зависимости от стадии)

• КТ/ПЭТ-КТ по показаниям (при высоком риске рецидива, при подозрении на прогрессирование)

Когда следует обратиться к врачу

• Любое новое пигментное образование у взрослого (особенно после 30 лет)

• Изменение существующей родинки (увеличение размера, изменение цвета, появление асимметрии, неровных краёв)

• Появление зуда, жжения, кровоточивости в области родинки

• Родинка, которая «выглядит иначе, чем все остальные»

• Незаживающая язва на коже

• Тёмная полоска под ногтем (не связанная с травмой)

• Увеличение лимфоузлов (подмышечных, паховых, шейных) без явной причины

Краткий итог: Меланома — агрессивная злокачественная опухоль меланоцитов, составляющая лишь 5% рака кожи, но вызывающая более 80% смертей от этой группы заболеваний. Основной фактор риска — ультрафиолетовое излучение (солнечные ожоги в детстве особенно опасны).

Диагностика основана на дерматоскопии и гистологическом исследовании (эксцизионная биопсия).

Классификация по Breslow (толщина опухоли в мм) — важнейший прогностический фактор. Ранние стадии (0–II) лечатся хирургически с высокой выживаемостью (до 99%). При III стадии показана адъювантная иммуно- или таргетная терапия. При IV стадии (метастатической) — иммунотерапия (анти-PD-1 ± анти-CTLA4, анти-LAG-3) и таргетная терапия (ингибиторы BRAF/MEK) при BRAF-мутантной меланоме.

Ключевое правило: «Правило ABCDE (асимметрия, границы, цвет, диаметр, изменение) + ежегодный дерматоскопический осмотр = ранняя диагностика и спасение жизни» .