МЕТОКЛОПРАМИД (ЦЕРУКАЛ)

1. Определение

Метоклопрамид (торговое наименование Церукал®) — это противорвотное и прокинетическое средство, специфический блокатор дофаминовых D₂-рецепторов в хеморецепторной триггерной зоне рвотного центра. Обладает центральным и периферическим действием: повышает порог раздражения рвотного центра, а также координирует и стимулирует моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта — повышает тонус желудка и кишечника, ускоряет опорожнение желудка, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера и препятствует гастроэзофагеальному и дуоденопилорическому рефлюксу. Выпускается в форме таблеток для приёма внутрь (10 мг) и раствора для внутривенного и внутримышечного введения (10 мг в 2 мл).

2. Механизм действия

• Блокада дофаминовых D₂-рецепторов в хеморецепторной триггерной зоне рвотного центра, что повышает порог его раздражения.

• Периферическое действие на ЖКТ: повышает тонус и двигательную активность желудка и тонкой кишки, ускоряет опорожнение желудка, уменьшает гиперацидный стаз.

• Повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера.

• Ускоряет продвижение пищи по тонкой кишке (усиливает перистальтику).

• Не влияет на секрецию желудочного сока, желчевыделение и тонус желчного пузыря.

• В высоких дозах (внутривенно) оказывает дополнительное антиэметическое действие за счёт блокады 5-НТ₃-рецепторов (в центральной нервной системе).

3. Показания к применению

Таблетки для приёма внутрь:

• Тошнота, рвота, икота различного генеза (в том числе при мигрени, послеоперационная, вызванная лекарствами, при токсикозе беременных — только во II–III триместрах, по строгим показаниям).

• Дискинезия желчевыводящих путей (в составе комплексной терапии).

• Гастропарез (в том числе диабетический).

• Функциональная диспепсия.

• Подготовка к дуоденальному зондированию и рентгенологическому исследованию ЖКТ.

Раствор для инъекций (в/в, в/м):

• Купирование тошноты и рвоты любой этиологии (при неэффективности или невозможности приёма внутрь).

• Послеоперационная рвота и тошнота.

• Тошнота и рвота при химиотерапии и лучевой терапии (в составе комплексной терапии).

• Диабетический гастропарез.

• Мигрень (для купирования тошноты и рвоты, в составе комплексной терапии).

4. Режим дозирования

Таблетки (10 мг)

Максимальная суточная доза для взрослых: 30–60 мг (зависит от клинической ситуации, не более 5–7 дней при длительном приёме).

Раствор для инъекций (10 мг/2 мл)

Способ введения: внутримышечно или внутривенно медленно (в течение 1–2 минут). При внутривенном введении необходимо разводить в 10–20 мл физиологического раствора. Не рекомендуется смешивать с щелочными растворами.

Максимальная суточная доза для взрослых: 60 мг (не более 3–5 дней при длительном приёме).

5. Противопоказания

Абсолютные:

• Повышенная чувствительность к метоклопрамиду или компонентам препарата.

• Желудочно-кишечные кровотечения.

• Перфорация желудка или кишечника.

• Механическая кишечная непроходимость.

• Феохромоцитома (риск гипертонического криза).

• Эпилепсия (снижает порог судорожной готовности).

• Экстрапирамидные расстройства в анамнезе.

• Пролактин-зависимые опухоли (пролактинома гипофиза).

• Детский возраст до 2 лет.

• Беременность (I триместр) — абсолютно противопоказан.

• Грудное вскармливание (проходит в грудное молоко, кормление следует прекратить на время лечения).

• Одновременный приём леводопы, агонистов дофаминовых рецепторов.

С осторожностью:

• Беременность (II–III триместры) — только по строгим показаниям, если польза превышает риск.

• Пожилой возраст (риск экстрапирамидных расстройств, особенно у пациентов старше 65 лет).

• Паркинсонизм (может ухудшать состояние).

• Заболевания почек и печени (требуется коррекция дозы, особенно при КК < 40 мл/мин).

• Тяжёлая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия.

• Депрессия, тревожные расстройства (может усиливать симптомы).

6. Побочные эффекты

Со стороны нервной системы (наиболее частые и значимые):

• Экстрапирамидные расстройства: дистония (кривошея, окулогирные кризы, тризм, спазмы мышц лица и шеи), акатизия (двигательное беспокойство), мышечная ригидность, тремор, паркинсонизм.

• Поздняя дискинезия (при длительном применении > 3–6 месяцев) — непроизвольные движения языка, губ, челюсти, могут быть необратимыми.

• Сонливость, утомляемость, головокружение, головная боль.

• Депрессия, тревога, раздражительность, бессонница, спутанность сознания, галлюцинации (редко).

• Повышение внутричерепного давления (редко).

Со стороны ЖКТ:

• Диарея, запор, тошнота, боли в животе, сухость во рту.

• Транзиторное повышение уровня печёночных трансаминаз.

Эндокринные нарушения:

• Гиперпролактинемия: галакторея (выделение молока из молочных желёз вне лактации), гинекомастия (увеличение молочных желёз у мужчин), нарушение менструального цикла, аменорея.

Аллергические реакции:

• Кожная сыпь, зуд, крапивница, ангионевротический отёк, бронхоспазм (редко).

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

• Артериальная гипотензия, брадикардия, аритмии (редко, особенно при внутривенном введении).

Другие:

• Повышение уровня пролактина, гинекомастия, галакторея.

7. Лекарственные взаимодействия

• Антихолинергические средства (атропин, скополамин, трициклические антидепрессанты) — ослабляют прокинетическое действие метоклопрамида.

• Нейролептики, бензодиазепины, седативные средства, трициклические антидепрессанты, алкоголь — потенцирование седативного эффекта.

• Леводопа, агонисты дофаминовых рецепторов — снижение эффективности леводопы и агонистов дофамина (антагонизм).

• Циклоспорин — повышение концентрации циклоспорина в крови (при одновременном приёме внутрь), требуется контроль его уровня.

• Дигоксин, парацетамол, антибиотики (тетрациклины, ампициллин), леводопа, препараты лития — метоклопрамид может изменять их всасывание (ускорение опорожнения желудка → изменение биодоступности).

• Ингибиторы МАО — риск гипертонического криза (при совместном применении).

8. Особые указания

• Беременность и лактация: в I триместре противопоказан. Во II–III триместрах применяется только по строгим показаниям. При грудном вскармливании применение противопоказано, так как метоклопрамид проникает в грудное молоко.

• Длительность применения: максимальная длительность приёма — 5–7 дней (из-за риска экстрапирамидных расстройств). При необходимости более длительного применения требуется консультация врача и контроль неврологического статуса.

• Пожилые пациенты: требуют снижения доз и более тщательного контроля, так как риск экстрапирамидных расстройств выше.

• У детей: экстрапирамидные расстройства встречаются чаще, чем у взрослых, особенно при высоких дозах. Требуется снижение доз и более частый контроль.

• Контроль: при появлении экстрапирамидных расстройств (дистонии, акатизии, паркинсонизма) препарат следует отменить и при необходимости назначить антихолинергические средства (бипериден, тригексифенидил) или бензодиазепины.

• Влияние на способность управлять транспортом: в период лечения следует воздерживаться от управления транспортными средствами и работы с механизмами из-за возможной сонливости, головокружения, нарушения координации.

• Контроль функции почек: при КК < 40 мл/мин требуется коррекция дозы (снижение на 50–75% или увеличение интервала между приёмами).

Ключевое клиническое положение: Метоклопрамид (Церукал) — высокоэффективное противорвотное и прокинетическое средство для лечения тошноты, рвоты и нарушений моторики верхних отделов ЖКТ, однако его применение строго ограничено из-за серьёзных побочных эффектов (экстрапирамидные расстройства, гиперпролактинемия, поздняя дискинезия) и ограничений по длительности курса (не более 5–7 дней). Препарат не следует применять при беременности (I триместр), грудном вскармливании, желудочно-кишечных кровотечениях, перфорации, кишечной непроходимости, феохромоцитоме и эпилепсии. У пациентов с почечной недостаточностью требуется коррекция дозы. При появлении экстрапирамидных расстройств препарат следует немедленно отменить. В педиатрической практике применяется с осторожностью, особенно у детей младшего возраста. Для длительной терапии функциональных нарушений ЖКТ предпочтение следует отдавать препаратам с более благоприятным профилем безопасности (итоприд, тримебутин, домперидон). При правильном применении и соблюдении ограничений метоклопрамид остаётся одним из наиболее эффективных средств для краткосрочной терапии тошноты и рвоты.