Миастения гравис

1. Определение и фундаментальные понятия

Миастения гравис — это хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся патологической мышечной слабостью и быстрой утомляемостью поперечнополосатых мышц. В основе заболевания лежит нарушение передачи нервного импульса в нервно-мышечном синапсе, вызванное образованием аутоантител к постсинаптическим рецепторам ацетилхолина. В результате количество функциональных рецепторов уменьшается, и даже при нормальном выделении нейромедиатора мышца не может адекватно сократиться.

Ключевая особенность миастении — волнообразное течение: симптомы усиливаются при физической нагрузке и уменьшаются после отдыха, что отличает её от других неврологических заболеваний. Заболевание не затрагивает чувствительность и интеллект.

2. Эпидемиология

Миастения гравис может возникнуть в любом возрасте, но имеет два характерных пика заболеваемости:

• Женщины: 20–40 лет

• Мужчины: 50–80 лет

У женщин заболевание встречается чаще и нередко протекает тяжелее. В редких случаях миастения дебютирует в детстве.

3. Этиология и патогенез

3.1. Аутоиммунный механизм

При миастении иммунная система вырабатывает антитела, которые атакуют ацетилхолиновые рецепторы на постсинаптической мембране нервно-мышечного соединения. В результате связь между нервными клетками и мышцами нарушается.

Основные типы антител:

Уровень антител не коррелирует со степенью тяжести заболевания.

3.2. Роль тимуса (вилочковой железы)

Вилочковая железа играет ключевую роль в патогенезе миастении:

• 65% пациентов имеют гиперплазию тимуса

• 10% пациентов имеют опухоль тимуса (тимому), около половины из которых злокачественны

Именно в тимусе определённые клетки иммунной системы «обучаются» различать свои и чужеродные белки. По неизвестной причине тимус может давать клеткам разрешение атаковать собственные ацетилхолиновые рецепторы.

3.3. Провоцирующие факторы

Развитие миастении могут спровоцировать:

• Инфекции

• Хирургические вмешательства

• Некоторые лекарственные препараты, такие как аминогликозиды, хинин, блокаторы кальциевых каналов, прокаинамид, ингибиторы иммунных контрольных точек

• Стресс

• Гормональная перестройка (беременность)

Миастения также часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями: ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, аутоиммунным тиреоидитом, пернициозной анемией.

3.4. Особые формы

• Неонатальная миастения развивается у 10–15% младенцев, рождённых от матерей с миастенией, вследствие пассивной передачи IgG-антител через плаценту. Мышечная слабость проходит через несколько дней или недель.

• Врождённая миастения — редкая наследственная форма, не связанная с аутоиммунным механизмом.

4. Клинические проявления

4.1. Характерные симптомы

Классическая триада:

1. Птоз — опущение века

2. Диплопия — двоение в глазах

3. Мышечная слабость, усиливающаяся при нагрузке и уменьшающаяся после отдыха

Особенности мышечной слабости:

• Возникает после повторной или длительной нагрузки

• Уменьшается при низких температурах

• Усиливается к концу дня

Распространённость поражения глазных мышц:

• В 40% случаев поражаются первыми

• В итоге поражаются у 85% пациентов

• У 15% пациентов миастения ограничена глазными мышцами (глазная форма)

При манифестации в виде глазных симптомов генерализованная миастения развивается у 78% пациентов в течение 1 года и у 94% в течение первых 3 лет.

4.2. Другие симптомы

• Бульбарные нарушения: изменения голоса, гнусавость, попёрхивание, затруднение глотания (дисфагия)

• Слабость мышц шеи и проксимальных отделов конечностей

• Симптом «пожатия доярки»: сила сжатия кисти меняется от сниженной до нормальной

• Затруднение жевания

При этом чувствительность и сухожильные рефлексы не изменяются.

4.3. Миастенический криз

Миастенический криз — жизнеугрожающее состояние, возникающее у 15–20% пациентов хотя бы один раз в жизни.

Проявления:

• Выраженный генерализованный тетрапарез

• Угрожающая жизни слабость дыхательных мышц

• Дыхательная недостаточность может наступить очень быстро после появления первых признаков

Криз часто провоцируется инфекцией, активирующей иммунную систему.

4.4. Холинергический криз

Холинергический криз — мышечная слабость, вызванная передозировкой антихолинэстеразных препаратов (пиридостигмина). В отличие от миастенического криза, он характеризуется:

• Мышечными фасцикуляциями (подергиваниями)

• Повышенным слезотечением и слюнотечением (саливацией)

• Тахикардией

• Диареей

Отличить холинергический криз от ухудшения течения миастении сложно, что требует врачебной оценки.

5. Диагностика

5.1. Прикроватные пробы

Тест со льдом: пакет со льдом прикладывают к закрытому глазу пациента на 2 минуты. Положительный результат — уменьшение или исчезновение птоза. Чувствительность теста около 80%.

Тест с отдыхом: пациента просят несколько минут полежать в тёмной комнате с закрытыми глазами. Если после этого парез глазодвигательных мышц проходит, это указывает на миастению.

5.2. Лабораторная диагностика

Анализ крови на антитела:

• Антитела к ацетилхолиновым рецепторам (анти-АХР) — у 80–90% при генерализованной форме

• Антитела к MuSK — примерно у 50% пациентов, отрицательных на анти-АХР

5.3. Электромиография (ЭМГ)

ЭМГ с повторяющимися стимулами выявляет снижение амплитуды мышечного ответа более чем на 10% у 60% пациентов.

ЭМГ одиночного волокна позволяет выявить нарушение нервно-мышечной проводимости более чем у 95% пациентов.

5.4. Инструментальная диагностика

• КТ или МРТ грудной клетки для визуализации тимуса и выявления тимомы

• Исследование функции внешнего дыхания при слабости дыхательной мускулатуры

6. Лечение

6.1. Симптоматическая терапия

Пиридостигмин — основной препарат для быстрого восстановления мышечной силы. Он повышает уровень ацетилхолина в синаптической щели, временно улучшая проведение нервного импульса.

При тяжёлой слабости по утрам могут назначаться таблетки пролонгированного действия.

Важно: передозировка пиридостигмина может вызвать холинергический криз, что требует тщательной коррекции дозы врачем.

6.2. Иммуносупрессивная терапия

Глюкокортикостероиды (преднизолон) — линия выбора при бульбарных нарушениях и витальных показаниях. Эффективность достигает 80%.

Иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, микофенолата мофетил) — для длительной поддерживающей терапии.

Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) и плазмаферез применяются при миастенических кризах и для быстрого подавления аутоиммунного процесса.

6.3. Хирургическое лечение

Тимэктомия — удаление вилочковой железы — показана при:

• Наличии тимомы

• Генерализованной форме миастении

Операция часто приводит к улучшению состояния и длительной ремиссии, даже при отсутствии опухоли.

7. Прогноз

Миастения гравис — хроническое заболевание, которое невозможно полностью вылечить.

Прогноз зависит от:

• Формы заболевания (глазная форма протекает легче)

• Своевременности начатого лечения

• Индивидуальных особенностей пациента

Благодаря современным методам лечения прогноз в целом благоприятный. Однако заболевание может прогрессировать до жизнеугрожающих состояний, требующих госпитализации в отделение интенсивной терапии.