Мочевой пузырь

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ (URINARY BLADDER)

1. Определение

Мочевой пузырь представляет собой полый мышечный орган мочевыделительной системы, расположенный в полости малого таза, который выполняет функцию резервуара для накопления мочи, поступающей из почек через мочеточники, и обеспечивает ее периодическое выведение наружу через мочеиспускательный канал. Вместимость мочевого пузыря у взрослого человека в среднем составляет 300–500 мл, при этом позыв к мочеиспусканию возникает при наполнении на 150–200 мл. Мочевой пузырь обладает высокой эластичностью и способностью к значительному растяжению без существенного повышения внутрипузырного давления, что обеспечивается уникальными структурными и функциональными свойствами его стенки.

2. Анатомическое строение

Топография и отделы:

Мочевой пузырь располагается в переднем отделе малого таза, позади лобкового симфиза. У мужчин он прилежит к прямой кишке и семенным пузырькам, у женщин — к передней стенке влагалища и матке. В анатомическом строении мочевого пузыря выделяют следующие отделы:

• Верхушка мочевого пузыря — передневерхний заостренный конец, направленный к лобковому симфизу, соединяется с пупочной артерией остаточной связкой

• Тело (корпус) — основная расширенная часть между верхушкой и дном

• Дно — задненижняя расширенная часть, обращенная к прямой кишке (у мужчин) или к влагалищу (у женщин)

• Шейка мочевого пузыря — нижняя суженная часть, переходящая в мочеиспускательный канал, окружена внутренним сфинктером

Устья мочеточников и треугольник Льето:

На внутренней поверхности дна мочевого пузыря расположены два устья мочеточников, а между ними и внутренним отверстием уретры находится гладкий участок слизистой — треугольник Льето (тригонум). В области треугольника слизистая оболочка плотно сращена с подлежащей мышечной стенкой и не образует складок. Треугольник является наиболее чувствительной зоной, раздражение которой вызывает рефлекторное сокращение детрузора.

Стенка мочевого пузыря:

• Слизистая оболочка — переходный эпителий (уротелий), выстилающий внутреннюю поверхность, образует многочисленные складки при опорожненном состоянии, расправляющиеся по мере наполнения. Подслизистый слой содержит эластические волокна и обеспечивает подвижность слизистой.

• Мышечная оболочка (детрузор) — состоит из трех слоев гладкой мускулатуры: наружного и внутреннего продольных и среднего циркулярного. В области шейки и внутреннего отверстия уретры мышечные волокна формируют внутренний сфинктер, который находится под контролем вегетативной нервной системы.

• Адвентициальная оболочка — соединительнотканная, покрывает верхнебоковые поверхности, в области дна переходит в параметрий.

• Брюшина покрывает мочевой пузырь только сверху и с боков, в области дна брюшина отсутствует, что создает анатомические условия для проведения внебрюшинных хирургических доступов.

3. Физиология и механизм накопления и выведения мочи

Фаза накопления (резервуарная функция):

Моча поступает из мочеточников в мочевой пузырь небольшими порциями с периодичностью 2–3 минуты. По мере заполнения пузыря на 150–200 мл возникает первое ощущение наполнения, при объеме 300–400 мл появляется выраженный позыв к мочеиспусканию. Благодаря эластичности стенки и релаксации детрузора внутрипузырное давление остается низким и не превышает 10–15 см вод. ст., что обеспечивает непрерывный отток мочи из почек. Важную роль играет сфинктерный аппарат, который находится в состоянии тонического сокращения, предотвращая непроизвольное выделение мочи.

Фаза опорожнения (эвакуаторная функция):

Мочеиспускание представляет собой сложный рефлекторный акт, включающий координированное сокращение детрузора и расслабление наружного и внутреннего сфинктеров. При достижении порогового объема наполнения активируются механорецепторы стенки мочевого пузыря, сигнал поступает в крестцовые сегменты спинного мозга (S2–S4) и по тазовым нервам направляется к детрузору. Парасимпатическая стимуляция вызывает сокращение детрузора и расслабление внутреннего сфинктера, а произвольное расслабление наружного сфинктера (иннервируемого соматической нервной системой) открывает уретру. Давление в мочевом пузыре повышается до 50–60 см вод. ст., что обеспечивает полное опорожнение.

Иннервация:

• Парасимпатическая (тазовые нервы, S2–S4) — стимулирует сокращение детрузора и расслабление внутреннего сфинктера

• Симпатическая (подчревные нервы, Th10–L2) — обеспечивает расслабление детрузора и тоническое сокращение внутреннего сфинктера, способствуя удержанию мочи

• Соматическая (половой нерв, S2–S4) — обеспечивает произвольный контроль наружного сфинктера

4. Классификация патологических состояний

5. Клинические проявления

Цистит (воспаление мочевого пузыря):

• Учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями (поллакиурия)

• Рези и жжение при мочеиспускании

• Боли в надлобковой области, усиливающиеся при наполнении пузыря

• Императивные (внезапные, неудержимые) позывы

• Помутнение мочи, примесь крови (гематурия) в терминальной порции

• Субфебрильная температура, общая слабость, снижение работоспособности

• При тяжелом течении — лихорадка, озноб, симптомы интоксикации

Интерстициальный цистит (хроническое воспаление небактериальной природы):

• Хроническая тазовая боль различной интенсивности

• Выраженные учащение мочеиспускания (до 20–40 раз в сутки) и императивные позывы

• Боль, усиливающаяся при наполнении пузыря и уменьшающаяся после опорожнения

• Отсутствие бактериурии при повторных посевах мочи

• Появление гломеруляций и/или язв Ганнера при цистоскопии

• Длительное, рецидивирующее течение, устойчивость к стандартной антибактериальной терапии

Недержание мочи:

• Стрессовое — непроизвольное выделение мочи при кашле, чихании, смехе, физической нагрузке вследствие слабости мышц тазового дна и несостоятельности сфинктерного аппарата, характерно для женщин в постменопаузе

• Ургентное — неудержимые позывы с последующим выделением мочи, возникающие внезапно, обусловлены гиперактивностью детрузора

• Смешанное — сочетание стрессового и ургентного недержания

• Парадоксальное (переполнение) — постоянное подтекание мочи при переполненном пузыре вследствие обструкции или атонии детрузора, характерно для доброкачественной гиперплазии предстательной железы на поздних стадиях

Опухоли мочевого пузыря:

• Безболевая гематурия (макроскопическая или микроскопическая) — наиболее частый и ранний симптом

• Дизурия (учащенное болезненное мочеиспускание) при инвазии в мышечную стенку

• Боли в надлобковой области при запущенных формах с прорастанием в окружающие ткани

• Симптомы обструкции (затруднение начала мочеиспускания, слабая струя) при локализации опухоли в шейке пузыря

• Симптомы хронической анемии, утомляемости, снижения массы тела при распространенном процессе

• При инвазии в мочеточники — гидронефроз, почечная недостаточность

Нейрогенный мочевой пузырь (дисфункция вследствие неврологических поражений):

• Гиперрефлекторный (спастический) тип: учащенное мочеиспускание малыми порциями, императивные позывы, недержание мочи при неполном опорожнении, возникает при поражении спинного мозга выше S2–S4 сегментов (например, при рассеянном склерозе, травме шейного отдела)

• Гипорефлекторный (вялый) тип: затруднение начала мочеиспускания, слабая струя, чувство неполного опорожнения, хроническая задержка мочи, парадоксальное недержание, возникает при поражении S2–S4 сегментов или периферических нервов (например, при сахарном диабете, травме поясничного отдела)

• Диссинергия детрузора и сфинктера — некоординированное сокращение детрузора и наружного сфинктера, приводящее к обструкции

6. Диагностика

Лабораторные методы:

• Общий анализ мочи — эритроцитурия, лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, кристаллурия, pH мочи

• Бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам — при подозрении на инфекцию мочевыводящих путей

• Микроскопия осадка мочи — выявление эритроцитов, лейкоцитов, бактерий, клеток переходного эпителия, атипичных клеток (онкоцитология)

• Цитологическое исследование мочи — выявление атипичных клеток при подозрении на злокачественное новообразование

• Биохимический анализ крови — креатинин, мочевина, электролиты для оценки функции почек

• Онкомаркеры (NMP22, BTA, UroVysion) — для скрининга и мониторинга рака мочевого пузыря

Инструментальные методы:

• Ультразвуковое исследование мочевого пузыря (трансабдоминальное, трансректальное, трансвагинальное) — определение остаточной мочи, оценка толщины стенки, выявление дивертикулов, камней, полипов, опухолей, оценка состояния мочеточников и почек

• Урофлоуметрия — графическая регистрация скорости потока мочи для оценки проходимости уретры и функции детрузора

• Цистометрия — измерение внутрипузырного давления в зависимости от объема, оценка сократимости детрузора и емкости пузыря, определение нестабильности детрузора

• Профилометрия уретры — измерение давления в уретре для оценки функции сфинктеров

• Электромиография тазового дна — оценка функционального состояния мышц тазового дна и наружного сфинктера

• Цистоскопия (уретроцистоскопия) — эндоскопическое исследование мочевого пузыря и уретры с осмотром слизистой, устьев мочеточников, выявлением опухолей, камней, дивертикулов, воспалительных изменений, взятием биопсии (золотой стандарт диагностики рака и интерстициального цистита)

• Мультиспиральная компьютерная томография урографическая — визуализация всего мочевыводящего тракта, оценка проходимости, выявление опухолей, конкрементов, аномалий развития

• Магнитно-резонансная томография малого таза — высокоинформативный метод для оценки глубины инвазии опухоли, состояния соседних органов, выявления метастазов в регионарные лимфатические узлы

• Экскреторная урография — внутривенное введение контраста для оценки функционального состояния почек и проходимости мочеточников

7. Лечение

Консервативное лечение:

Антибактериальная терапия (при цистите):

• Эмпирическая терапия до получения посева: цефалоспорины, фторхинолоны, нитрофурантоин, фосфомицина трометамол

• Коррекция по результатам посева и чувствительности

• Длительность: при остром неосложненном цистите — 3–5 дней, при осложненном — 7–14 дней, при рецидивирующем — возможно длительное низкодозное профилактическое лечение

Противовоспалительная и спазмолитическая терапия:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак) для уменьшения боли и воспаления

• Спазмолитики (дротаверин, гиосцина бутилбромид) для устранения спазма детрузора

• М-холинолитики (оксибутинин, толтеродин, солифенацин, дарифенацин) для снижения гиперактивности детрузора при ургентном недержании и нейрогенном мочевом пузыре

• β3-адреномиметики (мирабегрон, вибегрон) для релаксации детрузора

Препараты для лечения недержания:

• Эстрогены местного действия (в виде вагинальных свечей или крема) при постменопаузальной атрофии и стрессовом недержании

• Дулоксетин (ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина) для повышения тонуса сфинктера при стрессовом недержании

• Тренировка мышц тазового дна (упражнения Кегеля) — основное консервативное лечение стрессового недержания

Инстилляции в мочевой пузырь:

• При интерстициальном цистите: диметилсульфоксид, гепарин, гиалуроновая кислота, хондроитинсульфат, лидокаин, стероиды

• При химиотерапии рака: внутрипузырная инстилляция БЦЖ (при неинвазивном раке высокой степени злокачественности), митомицин С, доксорубицин, тиотепа

Физиотерапевтические методы:

• Электростимуляция тазового дна и детрузора для коррекции нейрогенных дисфункций

• Магнитотерапия, лазеротерапия для уменьшения воспаления

• Тренировка по биологической обратной связи для обучения контролю над мышцами тазового дна

Хирургическое лечение:

При недержании мочи:

• Уретральные слинг-операции (свободная синтетическая петля TVT, TVT-O, TOT) — установка петли под уретру для поддержки при стрессовом недержании

• Кольпосуспензия (операция Берча, Маршалла-Марчетти-Кранца) — фиксация уретровезикального сегмента к связкам таза

• Инъекционные методы (введение объемообразующих препаратов в уретру)

• Имплантация искусственного сфинктера уретры (при тяжелых формах недержания у мужчин)

При обструкции выходного отдела:

• Трансуретральная резекция предстательной железы — при доброкачественной гиперплазии, обтурирующей выход из мочевого пузыря

• Эндоскопическая уретротомия — рассечение стриктуры уретры

• Баллонная дилатация уретры

При нейрогенном мочевом пузыре:

• Электростимуляция крестцовых нервов (имплантация стимулятора InterStim)

• Инъекции ботулотоксина типа А в детрузор при гиперактивности

• Аугментационная цистопластика (увеличение емкости пузыря сегментом кишечника) при тяжелых формах гиперактивности

• Детрузоромиотомия (частичное рассечение детрузора)

• Хирургическая денервация

При опухолях мочевого пузыря:

• Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря — основное лечение поверхностного рака (неинвазивного), позволяет удалить опухоль и получить материал для гистологического исследования

• Радикальная цистэктомия — удаление мочевого пузыря с окружающими тканями и регионарной лимфодиссекцией при инвазивном раке

• Деривация мочи: уретерокутанеостомия, илеальный кондуит (операция Брикера), ортотопический неопузырь, резервуарная континентная деривация

• Лучевая терапия (внешняя или брахитерапия) при локально-распространенном раке, неоперабельных формах или в комбинации с химиотерапией

8. Осложнения

9. Профилактика

• Соблюдение питьевого режима (не менее 1,5–2 литров воды в сутки) для поддержания адекватного диуреза и промывания мочевыводящих путей

• Своевременное опорожнение мочевого пузыря, избегание длительного переполнения и привычки терпеть

• Соблюдение правил личной гигиены и гигиены мочеполовой области

• Избегание переохлаждения и сквозняков

• Своевременное лечение инфекций мочевыводящих путей, санация очагов хронической инфекции

• Контроль факторов риска (сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия)

• Применение заместительной гормональной терапии в постменопаузе (при необходимости) для поддержания тонуса слизистых и сфинктерного аппарата

• Отказ от курения (высокий фактор риска рака мочевого пузыря)

• Регулярные профилактические осмотры с УЗИ органов малого таза и анализом мочи, особенно для мужчин старше 45 лет и женщин в постменопаузе

• Цистоскопический скрининг при длительных профессиональных контактах с химическими агентами (красители, ароматические амины) — фактор риска рака мочевого пузыря

• Тренировка мышц тазового дна (упражнения Кегеля) для профилактики недержания мочи

10. Прогноз

Прогноз при патологии мочевого пузыря зависит от характера и стадии заболевания, своевременности диагностики и адекватности лечения. При остром цистите прогноз благоприятный при своевременной антибактериальной терапии и соблюдении профилактических мер. Хронический цистит требует длительного комплексного лечения и регулярного контроля, может приводить к рецидивам и снижению качества жизни, но при адекватной терапии обычно контролируется.

При интерстициальном цистите прогноз менее благоприятен — заболевание хроническое, трудно поддается лечению, требует многофакторного подхода и часто приводит к стойким болевым и дизурическим расстройствам, снижающим качество жизни.

При стрессовом недержании мочи прогноз благоприятный при своевременной диагностике и комплексе лечебных мероприятий (консервативных или оперативных), достигается значительное улучшение или полное излечение у 80–90% пациентов.

При нейрогенном мочевом пузыре прогноз зависит от основного заболевания (травма спинного мозга, рассеянный склероз, сахарный диабет). Правильно подобранная терапия, включающая медикаменты, физиотерапию, электростимуляцию и инъекции ботулотоксина, позволяет улучшить функцию, предотвратить осложнения и повысить качество жизни, но полное восстановление возможно только при обратимости основного неврологического дефекта.

При раке мочевого пузыря прогноз зависит от стадии, гистологического типа и степени дифференцировки опухоли. При неинвазивном раке (Ta, T1) прогноз благоприятный при трансуретральной резекции и адъювантной терапии, пятилетняя выживаемость достигает 80–95%. При инвазивном раке (T2–T4) прогноз существенно хуже, пятилетняя выживаемость составляет 40–70% при радикальной цистэктомии и зависит от наличия метастазов в лимфоузлах. При метастатическом раке прогноз неблагоприятный, медиана выживаемости составляет 12–18 месяцев при системной химиотерапии и иммунотерапии.

Ключевое клиническое положение: Мочевой пузырь является важнейшим органом мочевыделительной системы, выполняющим резервуарную и эвакуаторную функции под контролем сложной нервно-мышечной регуляции. Патология мочевого пузыря охватывает широкий спектр заболеваний — от инфекционно-воспалительных процессов до онкологических поражений, нейрогенных дисфункций и обструктивных состояний. Ранняя диагностика, включающая лабораторные исследования, ультразвуковое сканирование и эндоскопическую визуализацию, позволяет своевременно начать лечение и предотвратить развитие жизнеугрожающих осложнений, таких как пиелонефрит, почечная недостаточность и уросепсис. Профилактика заболеваний мочевого пузыря базируется на соблюдении питьевого режима, гигиенических норм, отказе от вредных привычек и регулярном диспансерном наблюдении, что способствует сохранению здоровья мочевыводящих путей и высокого качества жизни пациентов.