Наружный отит

Что это такое

Наружный отит — это воспаление наружного слухового прохода, расположенного между ушной раковиной и барабанной перепонкой. Воспаление может также захватывать ушную раковину и наружную поверхность барабанной перепонки.

Это очень распространенное заболевание: в течение жизни наружный отит переносят до 10% людей, а у пловцов этот показатель достигает 50%. Второе распространенное название — «ухо пловца».

Анатомия наружного уха

Наружный слуховой проход имеет S-образную форму, длиной около 2,5-3,5 см. Кожа здесь очень тонкая, практически лишена подкожной клетчатки и плотно сращена с надхрящницей. В наружной трети прохода есть волоски и церуминальные железы, которые вырабатывают ушную серу. Сера создает кислую среду (pH около 5), которая защищает от бактерий и грибков.

Из-за отсутствия подкожной клетчатки кожа слухового прохода при воспалении сдавливается между разбухшими тканями и костной стенкой, что вызывает сильную боль — это ключевая особенность наружного отита.

Причины

Инфекционные (основные)

• Бактерии: наиболее частые возбудители — Pseudomonas aeruginosa (до 40% случаев) и Staphylococcus aureus (до 30%). Также встречаются Proteus, E. coli, Enterococcus, Streptococcus.

• Грибки (отомикоз): Aspergillus (до 70% грибковых отитов) и Candida (около 20%). Часто развиваются после длительного лечения антибиотиками или при снижении иммунитета.

• Вирусы: простого герпеса, опоясывающего герпеса (синдром Рамсея-Ханта), реже — аденовирусы, риновирусы.

Предрасполагающие факторы

Симптомы

Наружный отит обычно начинается с зуда в ухе, затем быстро присоединяется боль.

Основные симптомы

• Боль в ухе — ведущий симптом. Боль сильная, стреляющая, пульсирующая или ноющая, усиливается при надавливании на козелок (хрящевой выступ перед входом в ухо), при потягивании за ушную раковину, при жевании, открывании рта, глотании. Боль связана с тем, что отекшая кожа сдавливает болевые рецепторы.

• Зуд в слуховом проходе — особенно выражен при грибковом и аллергическом отите.

• Отек и покраснение — ушная раковина может быть красной и отечной, слуховой проход сужается вплоть до полного закрытия (стеноз).

• Выделения из уха (оторея) — вначале скудные, прозрачные или серозные, затем становятся густыми, желто-зелеными (бактерии) или белыми, творожистыми (грибки). Могут быть с неприятным запахом.

• Снижение слуха (кондуктивная тугоухость) — из-за отека и скопления выделений, перекрывающих слуховой проход. После очищения слух восстанавливается.

• Ощущение заложенности, шум в ухе, чувство переливания жидкости (при скоплении выделений).

• Увеличение околоушных лимфоузлов (за ухом, под ухом, на шее) — при выраженном воспалении.

Чего НЕ бывает при неосложненном наружном отите

• Температуры (или субфебрильная, до 37,5°C, при распространенном воспалении).

• Головокружения, нистагма, рвоты (это признаки поражения внутреннего уха).

• Спонтанной боли без прикосновения к уху (это больше характерно для среднего отита, хотя и при наружном боль может быть постоянной).

Симптом, помогающий отличить от среднего отита

При наружном отите боль резко усиливается при надавливании на козелок и потягивании за ушную раковину. При среднем отите эти движения безболезненны.

Классификация

По течению

• Острый — длится до 3 недель.

• Хронический — длится более 3 месяцев или часто рецидивирует (более 4 эпизодов в год).

По характеру воспаления

• Ограниченный (фурункул) — гнойное воспаление волосяного фолликула или сальной железы. Чаще в хрящевом отделе. Выглядит как гнойник.

• Диффузный (разлитой) — воспаление всей кожи слухового прохода, часто переходит на ушную раковину и барабанную перепонку.

• Геморрагический — с кровоизлияниями в кожу (при вирусных инфекциях).

• Грибковый (отомикоз) — вызывается грибами, часто хроническое течение.

• Экзематозный — на фоне кожных заболеваний.

По происхождению

• Инфекционный — бактериальный, грибковый, вирусный.

• Неинфекционный — аллергический, контактный дерматит (на капли, косметику, металлы), экзематозный.

Диагностика

Осмотр ЛОР-врача (отоскопия)

Врач осматривает ухо с помощью отоскопа. Признаки:

• Кожа слухового прохода гиперемирована (красная), отечна.

• Просвет сужен или полностью закрыт (при сильном отеке).

• Десквамация (шелушение) эпителия.

• Выделения — серозные, гнойные, творожистые.

• Барабанная перепонка — обычно не изменена (серая, блестящая, с опознавательными знаками), но может быть гиперемирована при распространении воспаления (мирингит). Если перепонка мутная, выбухает, с уровнем жидкости за ней — это уже средний отит.

• При фурункуле — виден гнойный стержень.

Дополнительные методы

• Бактериологический посев выделений — при неэффективности лечения, хроническом течении, подозрении на грибки или резистентную флору.

• Микроскопия — для выявления грибов.

• Аудиометрия — для оценки степени снижения слуха (при необходимости).

• КТ височных костей — при подозрении на злокачественный наружный отит (некроз тканей).

Дифференциальный диагноз

• Острый средний отит (отсутствие боли при надавливании на козелок, выбухающая барабанная перепонка, возможно перфорация).

• Мастоидит (боль за ухом, отек и покраснение сосцевидного отростка, оттопыренная ушная раковина).

• Воспаление височно-нижнечелюстного сустава (боль при жевании, но безболезненно при потягивании за ухо).

• Невралгия тройничного нерва (приступообразная боль в зоне иннервации).

Лечение

Лечение наружного отита в подавляющем большинстве случаев местное (капли, мази, туалет уха). Системные антибиотики внутрь или внутримышечно требуются редко.

1. Туалет уха (очищение)

Это самый важный первый этап. Удаляют выделения, слущенный эпителий, гной, серные массы. Проводит ЛОР-врач с помощью отсоса и тупфера (ватного зонда) под контролем отоскопа. Самостоятельно чистить ухо ватными палочками запрещено — это травмирует и усугубляет воспаление.

2. Ушные капли

Выбор капель зависит от того, цела ли барабанная перепонка (это определяет врач при отоскопии).

Если барабанная перепонка цела (нет перфорации) — можно использовать любые капли, в том числе содержащие антибиотики с кортикостероидами или без, а также спиртовые растворы.

Если барабанная перепонка перфорирована (есть отверстие) — НЕЛЬЗЯ применять капли, содержащие ототоксичные антибиотики (гентамицин, неомицин, полимиксин, канамицин, амикацин, стрептомицин) и спирт. Они могут проникнуть в среднее ухо и повредить слуховой нерв, вызвав необратимую тугоухость.

Безопасны при перфорации: Нормакс, Ципромед, Отофа (фторхинолоны и рифамицин не ототоксичны).

Как правильно закапывать капли:

1. Согреть флакон в руке (холодные капли вызывают боль и головокружение).

2. Лечь на здоровый бок, больным ухом вверх.

3. Потянуть ушную раковину кзади и кверху (выпрямляет слуховой проход).

4. Закапать 3-5 капель.

5. Полежать 5-10 минут.

6. Можно закрыть слуховой проход сухой ваткой (для впитывания излишков).

Кратность: обычно 2-4 раза в день, курс 5-10 дней.

3. Ушные турунды с мазями

При выраженном отеке, когда слуховой проход полностью закрыт и капли не попадают, врач закладывает турунду (узкую марлевую полоску) с мазью:

• Левомеколь (хлорамфеникол + метилурацил).

• Тетрациклиновая мазь.

• Эритромициновая мазь.

• Клотримазол (при грибках).

• Пимафукорт (при смешанной флоре).

4. Обезболивание

• Ибупрофен (Нурофен) или парацетамол внутрь — при сильной боли.

• Капли с лидокаином (Анауран, Отинум, Отипакс) — только при целой перепонке. Отипакс и Отинум не содержат антибиотик, только обезболивающее и противовоспалительное.

5. Системные антибиотики (внутрь)

Показания:

• Высокая температура (>38,5°C).

• Распространение воспаления на ушную раковину, лицо, шею.

• Подозрение на злокачественный наружный отит (у диабетиков, иммунокомпрометированных).

• Неэффективность местного лечения в течение 3-5 дней.

• Тяжелый фурункул.

Препараты выбора: амоксициллин+клавуланат (Амоксиклав), ципрофлоксацин, левофлоксацин, цефалоспорины (цефиксим, цефуроксим). Курс 7-10 дней.

6. Противогрибковое лечение (при отомикозе)

• Местно: клотримазол (кандид), эконазол, нистатин, тербинафин, миконазол. Перед нанесением тщательно очищают ухо.

• При резистентных формах — флуконазол внутрь (Дифлюкан) по схеме.

7. Физиотерапия

• УВЧ, УФО, лазеротерапия — в подострой стадии.

Чего нельзя делать при наружном отите

1. Греть ухо (сухим теплом, синей лампой, солью) — при бактериальном воспалении тепло усиливает размножение бактерий и отек, может привести к распространению инфекции.

2. Капать спирт, борную кислоту, настойку календулы, чесночное или луковое масло — они вызывают химический ожог и без того воспаленной кожи, могут усилить отек и боль.

3. Пытаться удалить гнойник самостоятельно (при фурункуле) — опасно распространением инфекции.

4. Плавать, нырять, мочить ухо — вода поддерживает воспаление. Принимать душ, закрывая ухо ватой с вазелином или специальной силиконовой затычкой.

5. Пользоваться берушами, наушниками-вкладышами до полного выздоровления.

6. Применять капли без осмотра врача, если есть сомнения в целостности барабанной перепонки.

Осложнения

При правильном лечении осложнения редки. При запущенном или неправильном лечении возможны:

• Стеноз (сужение) слухового прохода — из-за хронического отека и рубцевания.

• Хронический наружный отит — если острый не долечен.

• Мирингит — воспаление барабанной перепонки.

• Перфорация барабанной перепонки (при агрессивном лечении или присоединении среднего отита).

• Злокачественный наружный отит — редкое, но крайне опасное осложнение у пациентов с сахарным диабетом, ВИЧ, после химиотерапии. Это не рак, а агрессивное инфекционное воспаление, переходящее на кость (некротизирующий отит), вызываемое Pseudomonas aeruginosa. Требует госпитализации, внутривенных антибиотиков, хирургической обработки.

• Прогрессирование в средний отит, мастоидит, менингит, абсцесс мозга (казуистика).

Профилактика

• Не чистить уши ватными палочками, спичками, шпильками — они травмируют кожу и проталкивают серу внутрь. Уши самоочищаются при жевании. Достаточно мыть ушную раковину и вход в слуховой проход с мылом.

• После купания, плавания — просушивать уши феном на слабом потоке теплого воздуха с расстояния 30 см или наклонять голову в сторону, чтобы вода вытекла.

• «Правило трех минут» для пловцов: после каждого выхода из воды наклонять голову в сторону и вытирать ухо углом полотенца.

• Использовать капли для подкисления уха (смесь 1:1 спирта и уксуса) после каждого купания — но только при отсутствии травм и перфорации, по рекомендации врача.

• Лечить хронические дерматозы, диабет, иммунодефициты.

• При ношении слуховых аппаратов — регулярно их чистить и делать перерывы в ношении.

Прогноз

При своевременном правильном лечении большинство острых наружных отитов проходят за 5-10 дней без последствий. У пловцов и людей с узкими слуховыми проходами возможны рецидивы. При хроническом течении и отомикозе лечение может занять 4-6 недель.

Краткий итог: Наружный отит («ухо пловца») — это воспаление кожи слухового прохода, главный симптом которого — сильная боль при надавливании на козелок или потягивании за ухо. Лечение местное (капли), но перед их применением врач должен убедиться, что барабанная перепонка цела — иначе капли с ототоксичными антибиотиками могут вызвать глухоту. Главное правило профилактики — не ковырять в ушах ватными палочками. Если болит ухо — не грейте, не капайте спирт и не пытайтесь чистить сами; идите к ЛОР-врачу.