Носовое кровотечение (эпистаксис)

Что это такое

Носовое кровотечение (эпистаксис) — это истечение крови из сосудов слизистой оболочки носа. Является одной из самых частых причин обращения к ЛОР-врачу в экстренном порядке. У детей носовые кровотечения встречаются особенно часто из-за анатомо-физиологических особенностей кровоснабжения слизистой носа и ее высокой ранимости.

В большинстве случаев носовые кровотечения не опасны и останавливаются самостоятельно или с помощью простых мероприятий. Однако иногда они могут быть симптомом серьезного заболевания.

Анатомия и механизм

Кровоснабжение полости носа очень обильное. Основные артерии: клиновидно-небная (ветвь верхнечелюстной артерии), передняя и задняя решетчатые артерии (ветви глазной артерии). Наиболее частая локализация кровотечения — зона Киссельбаха (передненижний отдел носовой перегородки), где расположено сплетение мелких сосудов, легко ранимых.

Причины

Местные причины (90-95% случаев)

Травма: ковыряние в носу — самая частая причина у детей, удары в нос, падения, инородное тело носа (у детей), баротравма (ныряние, перелеты).

Сухой воздух: высушивает слизистую, приводит к образованию корок, которые травмируют сосуды при их удалении. Часто зимой при включенном отоплении.

Воспалительные заболевания: острый и хронический ринит, синусит, аденоидит (у детей), аллергический ринит, атрофический ринит (корочки, сухость).

Искривление носовой перегородки: приводит к турбулентности воздуха и пересыханию слизистой в местах контакта.

Доброкачественные и злокачественные опухоли: ангиофиброма носоглотки (у подростков-мальчиков), гемангиома, папиллома, рак полости носа.

Общие причины (5-10% случаев)

Сердечно-сосудистые заболевания: артериальная гипертензия (редко у детей), пороки сердца, коарктация аорты.

Заболевания крови: тромбоцитопения (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, лейкоз, апластическая анемия), гемофилия, болезнь Виллебранда, дефицит факторов свертывания, тромбоцитопатии (прием аспирина).

Заболевания печени: цирроз, гепатит (нарушение синтеза факторов свертывания).

Инфекционные заболевания: грипп, корь, скарлатина, менингококковая инфекция (геморрагическая сыпь), сепсис.

Прием лекарств: антикоагулянты (варфарин, ривароксабан, апиксабан, дабигатран), антиагреганты (аспирин, клопидогрел), нестероидные противовоспалительные препараты, деконгестанты (сосудосуживающие капли) при длительном применении.

Наследственные заболевания: наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера-Вебера).

Классификация

По локализации: переднее (источник в передних отделах носа, зона Киссельбаха) — 90-95% случаев, менее обильное, легче останавливается. Заднее (источник в задних отделах носа, клиновидно-небная артерия) — 5-10% случаев, более обильное, труднее останавливается, часто требует тампонады.

По объему кровопотери: легкая (несколько капель или мл), умеренная (до 100-200 мл), тяжелая (более 200 мл).

Симптомы

Истечение крови из ноздри (одной или обеих). Кровь может затекать в носоглотку и выплевываться (при заднем кровотечении). Кровь может попадать в желудок и вызывать рвоту. При значительной кровопотере: слабость, головокружение, бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления.

Первая помощь

Правильный алгоритм:

Успокоить ребенка и родителей (паника усиливает кровотечение).
Усадить ребенка, наклонив голову вперед (не назад!).
Зажать ноздри пальцами на 5-10 минут (прижать крылья носа к перегородке).
Приложить холод на переносицу (лед в пакете, холодное полотенце).
Вставить в нос ватный тампон, смоченный 3% перекисью водорода, или сосудосуживающими каплями (ксилометазолин, оксиметазолин).

Чего делать нельзя: запрокидывать голову назад (кровь затекает в глотку, может попасть в дыхательные пути, вызвать рвоту; невозможно оценить объем кровопотери). Ложиться (увеличивает приток крови к голове). Сморкаться (увеличивает кровотечение, мешает образованию тромба).

Когда нужно срочно к врачу

Кровотечение не останавливается более 20 минут при правильной первой помощи.
Очень обильное кровотечение (вытекает струей).
Кровотечение из обеих ноздрей.
Кровотечение после травмы головы (возможен перелом костей носа, черепа).
Ребенок бледен, вял, у него кружится голова, учащенное сердцебиение.
Кровотечение рецидивирует (повторяется часто).
Ребенок принимает антикоагулянты.
Есть признаки другого кровотечения (кровь в стуле, кровь в моче, синяки на теле).

Лечение у врача

Осмотр ЛОР-врача: передняя риноскопия (осмотр полости носа), эндоскопия носа (для поиска источника заднего кровотечения).

Методы остановки: прижигание сосуда (лазером, электрокоагуляцией, радиоволной, химическими веществами) — после остановки острого кровотечения. Передняя тампонада носа (при неэффективности прижигания). Задняя тампонада носа (при заднем кровотечении, проводится в стационаре). Перевязка или эмболизация сосудов (при неэффективности тампонады).

При частых рецидивах: прижигание сосуда, устранение причины (лечение ринита, коррекция перегородки, удаление аденоидов).

Обследование при частых рецидивах

Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов.
Коагулограмма (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген).
Уровень железа, ферритина (исключение железодефицитной анемии).
Эндоскопия носа.
Консультация гематолога (при подозрении на заболевание крови).

Профилактика

Увлажнение воздуха в помещении (норма 40-60%).
Орошение полости носа солевыми растворами (Аквамарис, физиомер, Хьюмер).
Смазывание носовой перегородки вазелином, маслом шиповника, облепихи (при сухости и корочках).
Коротко стричь ногти ребенку (чтобы не травмировал слизистую).
Лечение ринитов, аденоидита, аллергии.
Избегать приема аспирина и других НПВП без назначения врача.

Часто задаваемые вопросы

Опасно ли носовое кровотечение?
В большинстве случаев — нет. Опасно только обильное, длительное кровотечение (более 20 минут), которое может привести к значительной кровопотере и анемии.

Нужно ли запрокидывать голову назад?
Нет! Голову нужно наклонить вперед, чтобы кровь вытекала из ноздрей, а не затекала в глотку.

Почему у ребенка часто идет кровь из носа?
Частые причины: ковыряние в носу, сухой воздух, искривление перегородки, аллергический ринит, аденоиды, реже — заболевания крови, ангиофиброма.

Может ли носовое кровотечение быть признаком лейкоза?
Редко, но может. Если кровотечения рецидивируют, сочетаются с бледностью, слабостью, синяками, лихорадкой, увеличением лимфоузлов — необходим анализ крови.

Как остановить кровотечение, если ребенок ковыряет в носу?
Остановить кровотечение (зажать ноздри). Коротко остричь ногти. Объяснить ребенку, что ковырять в носу нельзя. Увлажнять слизистую.

Краткий итог: Носовое кровотечение — частая проблема у детей. Наиболее частая причина — ковыряние в носу и сухой воздух. Первая помощь: наклонить голову вперед, зажать ноздри на 5-10 минут, холод на переносицу. Не запрокидывать голову! При частых рецидивах — обследование у ЛОР-врача и гематолога.

Ключевое правило: «Наклонить голову вперед, зажать нос на 10 минут. Не запрокидывать! Если не остановилось за 20 минут — к врачу».