Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — это постинфекционное осложнение, которое возникает после перенесенной ангины или фарингита, вызванных специфическим возбудителем — бета-гемолитическим стрептококком группы А.

ОРЛ представляет собой системное воспалительное заболевание соединительной ткани с аутоиммунным механизмом развития.

Это означает, что иммунная система человека, борясь со стрептококком, по ошибке начинает атаковать собственные ткани, преимущественно в сердце, суставах, нервной системе и коже. Заболевание также известно под устаревшим названием «ревматизм».

Хроническая ревматическая болезнь сердца — это исход ОРЛ, характеризующийся необратимым поражением сердечных клапанов, которое формируется после перенесенных атак.

Причины и факторы риска

ОРЛ развивается не у всех, кто переболел стрептококковой инфекцией, а лишь у предрасположенных лиц. Ключевую роль играют несколько факторов.

• Инфекционный агент: Заболевание вызывают только «ревматогенные» штаммы БГСА, поражающие ротоглотку. Инфекции кожи (импетиго), вызванные тем же стрептококком, к развитию ОРЛ не приводят.

• Аутоиммунный механизм (молекулярная мимикрия): Белки стрептококка (М-протеины) структурно похожи на белки соединительной ткани человека, особенно сердца и суставов. Антитела, выработанные для уничтожения бактерии, атакуют собственные ткани организма, вызывая в них воспаление.

• Генетическая предрасположенность: Существует наследственная склонность к развитию ревматической лихорадки, связанная с определенными антигенами.

• Социально-бытовые условия: Скученность, низкий уровень гигиены и недоедание повышают риск распространения стрептококковой инфекции и, как следствие, развития ОРЛ.

• Возраст: Пик заболеваемости приходится на возраст от 7 до 15 лет. У детей младше 3 лет и у взрослых старше 21 года болезнь встречается крайне редко.

Симптомы и клинические проявления

Первые признаки заболевания обычно появляются через 2–3 недели после перенесенной ангины. Для ОРЛ характерно разнообразие симптомов, которые могут сочетаться в различных комбинациях. Основные из них объединены в диагностические критерии.

Основные проявления

• Артрит (мигрирующий полиартрит): Самое частое проявление. Воспаление крупных суставов (коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных) носит летучий характер: боль и припухлость быстро проходят в одних суставах и появляются в других. Важная особенность — воспаление суставов при ОРЛ никогда не приводит к их деформации.

• Кардит (ревмокардит): Поражение сердца, которое может быть легким или тяжелым. Воспаление затрагивает все оболочки сердца (эндокард, миокард, перикард), но наиболее опасно поражение клапанов (эндокардит), ведущее к формированию пороков сердца. Проявляется болями в груди, одышкой, сердцебиением, лихорадкой, появлением новых сердечных шумов.

• Хорея (пляска святого Вита): Поражение нервной системы, чаще встречающееся у девочек. Характеризуется непроизвольными, хаотичными движениями конечностей и гримасничаньем, мышечной слабостью, нарушением почерка и координации. Эти симптомы усиливаются при волнении и исчезают во сне.

• Кольцевидная эритема: Розовые, незудящие высыпания в виде тонких колец, появляющиеся на коже туловища и верхних частей конечностей. Встречается редко и быстро проходит.

• Подкожные ревматические узелки: Мелкие, плотные, безболезненные образования на разгибательных поверхностях суставов, в области лодыжек, затылка. В настоящее время встречаются крайне редко.

Дополнительные проявления

• Лихорадка (повышение температуры тела выше 38,5°C).

• Боли в суставах (артралгии) без видимых признаков воспаления.

• Изменения в лабораторных показателях: повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ).

• Удлинение интервала PR на электрокардиограмме (ЭКГ).

Диагностика

Диагноз ОРЛ не является простым и ставится на основании совокупности признаков. Специфического лабораторного теста не существует, поэтому используются критерии Джонса. Для постановки диагноза необходимо наличие:

• Двух основных критериев ИЛИ одного основного и двух дополнительных критериев,

• И обязательного подтверждения перенесенной стрептококковой инфекции группы А.

Подтверждение стрептококковой инфекции включает:

• Выделение БГСА при посеве мазка из зева или положительный экспресс-тест.

• Повышение или нарастание титров противострептококковых антител в крови (например, антистрептолизина-О).

Дополнительно проводятся:

• Эхокардиография (Эхо-КГ) для выявления поражения клапанов сердца (даже бессимптомного).

• Электрокардиография (ЭКГ) для оценки ритма и проводимости.

• Общий и биохимический анализы крови для оценки активности воспаления.

Лечение

Лечение ОРЛ должно быть начато как можно раньше и проводится, как правило, в стационаре. Оно комплексное и включает несколько направлений.

• Этиотропная терапия (антибиотики): Направлена на полное уничтожение (эрадикацию) оставшегося в организме стрептококка. Препаратами выбора являются антибиотики пенициллинового ряда. Это ключевой этап для предотвращения повторных атак.

• Противовоспалительная терапия: Для подавления аутоиммунного воспаления используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например, аспирин или ибупрофен. При тяжелом кардите могут назначаться глюкокортикостероидные гормоны (преднизолон).

• Симптоматическое лечение: При хорее могут использоваться седативные препараты, при сердечной недостаточности — сердечные гликозиды и диуретики.

• Режим: Постельный режим на период активного воспаления, особенно при кардите.

Профилактика

Профилактика делится на первичную и вторичную.

• Первичная профилактика направлена на предотвращение первого эпизода ОРЛ. Она заключается в своевременной диагностике и правильном лечении любой стрептококковой ангины или фарингита антибиотиками. Полный 10-дневный курс антибиотикотерапии — единственный надежный способ предотвратить ревматическую лихорадку.

• Вторичная профилактика направлена на предотвращение повторных атак и дальнейшего повреждения сердца. Пациентам, перенесшим ОРЛ, показано длительное (часто многолетнее) регулярное введение антибиотиков пролонгированного действия. Длительность профилактики зависит от наличия и тяжести порока сердца и может составлять от 5 лет до пожизненной.

Прогноз и последствия

Прогноз при ОРЛ напрямую зависит от тяжести кардита и качества проводимой профилактики.

• При легком течении и своевременном лечении возможно полное выздоровление без последствий.

• Повторные атаки ревматической лихорадки резко увеличивают риск формирования пороков сердца (хронической ревматической болезни сердца), что может привести к развитию сердечной недостаточности, аритмиям и требует в дальнейшем хирургического лечения (протезирования клапанов).

Образно говоря, «ревматизм лижет суставы, но кусает сердце». Это означает, что артрит проходит бесследно, а вот поражение сердца может остаться на всю жизнь, определяя тяжесть заболевания.