Острое почечное повреждение (ОПП)

ОСТРОЕ ПОЧЕЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ (ОПП)

1. Определение

Острое почечное повреждение (ОПП) представляет собой синдром, характеризующийся внезапным (в течение часов или дней) снижением фильтрационной функции почек, проявляющимся накоплением в крови азотистых продуктов метаболизма (мочевина, креатинин) и нарушением водно-электролитного баланса, что часто сопровождается олигурией или анурией. ОПП является распространенным и жизнеугрожающим состоянием, особенно в отделениях интенсивной терапии, с высокой летальностью (до 50-70% в тяжелых случаях). Диагностические критерии ОПП основаны на критериях KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes): повышение уровня сывороточного креатинина ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов или ≥ 1,5 раза от исходного уровня в течение 7 дней, и/или снижение диуреза < 0,5 мл/кг/час в течение 6 часов. ОПП может быть обратимым при своевременной диагностике и устранении причины, однако может прогрессировать до хронической болезни почек и требовать заместительной почечной терапии.

2. Классификация и стадии (KDIGO)

Классификация KDIGO (2012) основана на динамике уровня креатинина и диуреза:

• Стадия 1: Повышение креатинина в 1,5-1,9 раз от исходного уровня или повышение ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов; и/или диурез < 0,5 мл/кг/час в течение 6-12 часов.

• Стадия 2: Повышение креатинина в 2,0-2,9 раз от исходного уровня; и/или диурез < 0,5 мл/кг/час в течение ≥ 12 часов.

• Стадия 3: Повышение креатинина в ≥ 3,0 раз от исходного уровня или повышение ≥ 4,0 мг/дл (≥ 353,6 мкмоль/л); или начало заместительной почечной терапии; или диурез < 0,3 мл/кг/час в течение ≥ 24 часов или анурия ≥ 12 часов.

3. Этиология и патогенез

По патогенетическому механизму (классификация RIFLE):

• Преренальное ОПП (функциональное): Снижение почечного кровотока при сохранной функции почек. Причины: гиповолемия (кровопотеря, дегидратация, ожоги), снижение сердечного выброса (инфаркт миокарда, тампонада сердца), вазодилатация (сепсис, анафилаксия), лекарственные препараты (НПВС, ингибиторы АПФ, циклоспорин). Механизм: активация ренин-ангиотензиновой системы, снижение клубочковой фильтрации, увеличение реабсорбции натрия и воды.

• Интраренальное (паренхиматозное) ОПП: Повреждение почечной паренхимы. Причины:

  • Острый тубулярный некроз (ишемический, токсический — аминогликозиды, контрастные вещества, рабдомиолиз, гемоглобин).

  • Острый интерстициальный нефрит (лекарственный, инфекционный).

  • Острый гломерулонефрит.

  • Васкулиты почек.

  • Тромботическая микроангиопатия (ГУС, ТТП).

• Постренальное ОПП (обструктивное): Обструкция мочевыводящих путей на любом уровне. Причины: камни мочеточников, опухоли (мочевого пузыря, предстательной железы), стриктуры уретры, нейрогенный мочевой пузырь, двусторонний гидронефроз.

Факторы риска ОПП:

• Пожилой возраст.

• Хроническая болезнь почек (снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²).

• Сахарный диабет.

• Гиповолемия, дегидратация.

• Сердечная недостаточность, атеросклероз.

• Сепсис, шок.

• Прием нефротоксичных препаратов (НПВС, аминогликозиды, ванкомицин, контрастные вещества, амфотерицин В).

• Инвазивные процедуры и операции.

4. Клиническая картина

Клинические проявления ОПП зависят от степени тяжести и этиологии, могут варьировать от бессимптомного течения до выраженной картины уремии:

• Снижение диуреза (олигурия < 400 мл/сут, анурия < 100 мл/сут).

• Задержка жидкости: отеки (лица, голеней, анасарка), гиперволемия, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность.

• Азотемия: повышение уровня креатинина и мочевины, слабость, тошнота, рвота, снижение аппетита, запах аммиака изо рта.

• Электролитные нарушения: гиперкалиемия (опасность сердечных аритмий), гиперфосфатемия, гипокальциемия, гипермагниемия, гипернатриемия или гипонатриемия.

• Метаболический ацидоз: учащенное дыхание, слабость, сонливость.

• Неврологические симптомы: спутанность сознания, сонливость, энцефалопатия, судороги (уремическая энцефалопатия).

• Желудочно-кишечные симптомы: тошнота, рвота, диарея, гастрит, язвы.

• Симптомы основного заболевания: лихорадка, боль в пояснице, гематурия, признаки инфекции.

5. Диагностика

Лабораторные методы:

• Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина (повышение), электролиты (K+, Na+, Ca²⁺, Mg²⁺, фосфаты), глюкоза, газовый состав крови (pH, HCO₃⁻).

• Общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия (эритроцитарные, зернистые, гиалиновые), осмолярность мочи (при преренальной — высокая > 500 мосм/л, при интраренальной — низкая < 350-400).

• Фракция экскреции натрия (FENa): при преренальной — < 1%, при интраренальной — > 1-2%.

• Уровень мочевины в моче и соотношение мочевина крови/мочи.

• Маркеры повреждения почек: NGAL (нейтрофильный желатиназ-ассоциированный липокалин), KIM-1, IL-18 (для ранней диагностики).

Инструментальные методы:

• УЗИ почек и мочевыводящих путей: Оценка размеров почек, наличие гидронефроза, камней, опухолей, оценка кровотока (допплеровское картирование).

• КТ/МРТ почек: Для исключения обструкции, опухолей, абсцессов.

• Цистоскопия: Для выявления обструкции мочевого пузыря, камней, опухолей.

• Биопсия почки: При подозрении на гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, васкулит (при неясной этиологии).

6. Лечение

Общие принципы:

• Устранение причины (коррекция гиповолемии, отмена нефротоксичных препаратов, устранение обструкции).

• Коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния.

• Контроль диуреза, артериального давления и электролитов.

Преренальное ОПП:

• Восполнение объема циркулирующей крови (кристаллоиды — 0,9% NaCl, Рингер-лактат; коллоиды — при наличии показаний).

• Коррекция артериального давления (вазопрессоры при септическом шоке).

• Мониторинг гемодинамики (ЦВД, артериальное давление, ЭКГ).

Интраренальное ОПП (лечение основного заболевания):

• Иммуносупрессивная терапия (при гломерулонефрите, васкулитах).

• Коррекция электролитных нарушений (гиперкалиемия — глюконат кальция, инсулин + глюкоза, гемодиализ).

• Диуретики (фуросемид) — для стимуляции диуреза при отсутствии обструкции и гиповолемии.

• Препараты, улучшающие почечный кровоток (допамин в низких дозах — не рекомендуется рутинно).

Постренальное ОПП:

• Устранение обструкции: катетеризация мочевого пузыря, нефростомия, литотрипсия, операция.

Заместительная почечная терапия (диализ):

Показания: гиперкалиемия > 6,5 ммоль/л, тяжелый ацидоз (pH < 7,1), уремия (мочевина > 35-40 ммоль/л), гипергидратация (отек легких, анасарка), симптоматическая уремия (энцефалопатия, перикардит).

7. Осложнения

• Гиперкалиемия (жизнеугрожающие аритмии, остановка сердца).

• Метаболический ацидоз (нарушение функции дыхания, сердечной деятельности).

• Гипергидратация (отек легких, сердечная недостаточность).

• Уремическая энцефалопатия, судороги.

• Сепсис и полиорганная недостаточность.

• Переход в хроническую болезнь почек (ХБП) и терминальную почечную недостаточность.

8. Прогноз и профилактика

• Прогноз зависит от причины, тяжести, возраста и сопутствующих заболеваний.

• Летальность при ОПП в ОРИТ достигает 30-70%.

• При своевременной диагностике и устранении причины ОПП обратимо в 50-70% случаев.

• Профилактика: коррекция гиповолемии, избегание нефротоксичных препаратов, контроль артериального давления, регулярный мониторинг уровня креатинина и диуреза у пациентов групп риска.

Ключевое клиническое положение: Острое почечное повреждение является жизнеугрожающим синдромом, требующим неотложной диагностики и комплексного лечения. Ключевыми аспектами являются раннее выявление (по критериям KDIGO), определение этиологии (преренальная, интраренальная, постренальная), устранение причины, коррекция водно-электролитных нарушений и своевременное начало заместительной почечной терапии при наличии показаний. Мультидисциплинарный подход с участием нефролога, реаниматолога и терапевта является основой успешного лечения и снижения летальности.