Острый бактериальный простатит (ОБП)

ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОСТАТИТ (ОБП)

1. Определение

Острый бактериальный простатит (ОБП) представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание предстательной железы, вызванное бактериальной инвазией и характеризующееся острым началом с выраженной системной и локальной симптоматикой. Согласно классификации Национального института здоровья США, данное состояние относится к I категории простатитов и является урологическим неотложным состоянием, требующим своевременной диагностики и экстренного начала антибактериальной терапии. При отсутствии адекватного лечения заболевание может приводить к серьезным осложнениям, включая абсцесс предстательной железы и уросепсис.

2. Этиология и факторы риска

Основным возбудителем острого бактериального простатита в 50–90% случаев является Escherichia coli. Другими частыми патогенами являются представители семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp.), а также Pseudomonas aeruginosa. Грамположительные микроорганизмы, такие как Enterococcus spp. и Staphylococcus aureus, встречаются реже, чаще при катетеризации мочевого пузыря. У сексуально активных мужчин моложе 35 лет в качестве возможных возбудителей рассматриваются Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum. Инфекция проникает в предстательную железу преимущественно восходящим путем — из уретры, мочевого пузыря, через семявыносящие протоки, а также гематогенным и лимфогенным путями.

Факторы риска:

• Катетеризация мочевого пузыря, уретроскопия, трансуретральные вмешательства

• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы с задержкой мочи

• Стриктуры уретры, фимоз

• Иммунодефицитные состояния (ВИЧ, сахарный диабет, прием иммуносупрессоров)

• Инфекции мочевыводящих путей в анамнезе

• Недавние половые акты без барьерной контрацепции

• Пожилой возраст, несоблюдение гигиенических норм

3. Патогенез

Воспалительный процесс при ОБП развивается в результате внедрения патогенных микроорганизмов в ткань предстательной железы, что приводит к отеку, лейкоцитарной инфильтрации и набуханию железы. Увеличенная предстательная железа может сдавливать уретру, вызывая острую задержку мочи. Воспаление активирует систему комплемента и высвобождение провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-6, TNF-α), что обусловливает системную воспалительную реакцию с лихорадкой, ознобами и лейкоцитозом. Нарушение оттока мочи способствует дальнейшему распространению инфекции и создает условия для абсцедирования.

4. Клинические проявления

Системные симптомы (интоксикация):

• Лихорадка (температура > 38°C, часто до 39–40°C)

• Озноб, потливость, слабость, миалгии, артралгии

• Тахикардия, снижение аппетита, тошнота, рвота

Локальные симптомы (со стороны мочеполовой системы):

• Боль в промежности, над лобком, в пояснице, иррадиирующая в мошонку, половой член, прямую кишку

• Дизурия: частое, болезненное мочеиспускание (поллакиурия), рези и жжение при мочеиспускании

• Затруднение мочеиспускания, слабая струя, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря

• Острая задержка мочи — частое осложнение

• Гематурия (терминальная гематурия в конце мочеиспускания)

• Болезненная эякуляция, гемоспермия

• Выделения из уретры (редко)

Симптомы со стороны прямой кишки:

• Тенезмы (ложные позывы на дефекацию)

• Боль при дефекации

5. Диагностика

Лабораторные методы:

• Клинический анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ

• Общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия, гематурия

• Посев мочи и уретральных выделений с определением чувствительности к антибиотикам до начала терапии

• ПЦР-диагностика на инфекции, передающиеся половым путем (хламидии, гонококки, трихомонады, уреаплазма, микоплазма)

• Биохимический анализ крови: уровень ПСА значительно повышен (в 2–10 раз и более), креатинин, мочевина (при нарушении оттока мочи), электролиты (при системной интоксикации)

Инструментальные методы:

• Пальцевое ректальное исследование: резко болезненная, отечная, напряженная, увеличенная предстательная железа с нечеткими контурами, локальная гиперемия. Пальпация железы должна быть максимально щадящей во избежание бактериемии и распространения инфекции, строго запрещено выполнять массаж предстательной железы

• УЗИ предстательной железы (трансректальное или трансабдоминальное): увеличение размеров железы, снижение эхогенности, неоднородность структуры, отек, наличие гипоэхогенных зон (при абсцессе — жидкостные полости). УЗИ помогает дифференцировать острый простатит от абсцесса

• УЗИ почек и мочевого пузыря для оценки остаточной мочи, выявления гидронефроза

• КТ или МРТ малого таза (по показаниям) для исключения абсцесса и других осложнений

6. Лечение

Лечение ОБП должно начинаться немедленно, без ожидания результатов бактериологического посева.

Антибактериальная терапия (эмпирическая):

• Препараты выбора: фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза/сут, левофлоксацин 500 мг 1 раз/сут) — хорошо проникают в ткань простаты, активны против большинства возбудителей. Курс 2–4 недели, при тяжелом течении (особенно у пациентов с положительным посевом мочи) возможно продление до 6 недель

• При подозрении на внутрибольничную инфекцию или устойчивость к фторхинолонам: цефалоспорины III поколения, аминогликозиды, карбапенемы (в стационаре)

• При аллергии к фторхинолонам: триметоприм-сульфаметоксазол (160/800 мг 2 раза/сут), доксициклин (100 мг 2 раза/сут), макролиды, амоксициллин/клавуланат

• При подозрении на ИППП: доксициклин + цефтриаксон (по соответствующей схеме)

Антибактериальная терапия (по результатам посева): после получения результатов посева и антибиотикограммы терапия корректируется.

Симптоматическая и патогенетическая терапия:

• Обезболивание: НПВП (диклофенак, ибупрофен, кеторолак) для уменьшения боли и воспаления

• Спазмолитики (дротаверин, гиосцина бутилбромид) при выраженном болевом синдроме

• α-адреноблокаторы (тамсулозин, теразозин) для облегчения мочеиспускания, уменьшения тонуса гладкой мускулатуры уретры и снижения риска острой задержки мочи

• Антипиретики (парацетамол) при лихорадке

• Инфузионная терапия при тяжелой интоксикации (в стационаре)

Хирургическое лечение:

• При острой задержке мочи: катетеризация мочевого пузыря (тонким катетером, с осторожностью) или надлобковая пункционная цистостомия при невозможности катетеризации и высоком риске уросепсиса

• При формировании абсцесса предстательной железы: трансректальное дренирование абсцесса или трансуретральная резекция (вскрытие абсцесса)

• При неэффективности консервативной терапии: возможна чрескожная пункция или хирургическое вмешательство

7. Осложнения

8. Прогноз и профилактика

Прогноз при ОБП обычно благоприятный при своевременном начале адекватной антибактериальной терапии. Однако около 10% пациентов могут иметь рецидив заболевания или переход в хроническую форму. Основными факторами риска рецидива являются неправильный выбор антибиотиков, недостаточная длительность лечения, наличие резистентных штаммов и неполная эрадикация возбудителя.

Профилактические меры:

• Своевременное лечение инфекций мочевыводящих путей

• Использование барьерной контрацепции для профилактики ИППП

• Избегание катетеризации мочевого пузыря без строгих показаний

• Соблюдение правил асептики при урологических манипуляциях

• Коррекция факторов риска (ДГПЖ, стриктуры уретры)

• Укрепление иммунитета, здоровый образ жизни, избегание переохлаждения

Ключевое клиническое положение: Острый бактериальный простатит является урологическим неотложным состоянием, требующим экстренной диагностики и немедленного начала антибактериальной терапии. Основными возбудителями являются грамотрицательные бактерии, прежде всего Escherichia coli, реже — энтерококки и стафилококки. Диагноз устанавливается на основании клинической картины (лихорадка, боль в промежности, дизурия) и подтверждается лабораторными (лейкоцитоз, бактериурия) и инструментальными (УЗИ) методами. Пальцевое ректальное исследование должно быть щадящим, массаж предстательной железы в остром периоде строго противопоказан. Лечение включает эмпирическую антибиотикотерапию фторхинолонами (внутрь или парентерально), симптоматическую терапию (НПВП, спазмолитики, альфа-адреноблокаторы) и, при необходимости, дренирование мочевого пузыря. Ранняя диагностика и адекватная терапия имеют решающее значение для предотвращения серьезных осложнений, таких как абсцесс предстательной железы, уросепсис и хронизация процесса.