Острый эндометрит

1. Определение и фундаментальные понятия

Острый эндометрит — это острое воспалительное заболевание внутреннего слизистого слоя матки (эндометрия), вызванное проникновением инфекционных возбудителей. В большинстве случаев инфекция распространяется восходящим путём из влагалища и цервикального канала, особенно при нарушении целостности защитных барьеров шейки матки.

Эндометрий в норме надёжно защищён от проникновения инфекции. Однако при определённых условиях, таких как роды, аборты, внутриматочные вмешательства или наличие внутриматочной спирали, эта защита нарушается, и патогенные микроорганизмы легко проникают в полость матки, вызывая воспалительную реакцию.

Ключевые характеристики острого эндометрита:

• Длительность: до 30 дней от начала заболевания

• Характер: инфекционное воспаление эндометрия

• Гистологический признак: наличие нейтрофильной инфильтрации и микроабсцессов в эндометриальных железах

• Исход: при правильном лечении — выздоровление; при отсутствии терапии — переход в хроническую форму

2. Эпидемиология

Распространённость:

• Точная частота острого эндометрита оценивается с трудом, так как он часто рассматривается в рамках воспалительных заболеваний органов малого таза

• Воспалительные заболевания органов малого таза встречаются примерно у 8% женщин в США и до 32% в развивающихся странах

• Значительная часть случаев острого эндометрита связана с инфекциями, передаваемыми половым путём

Факторы, повышающие риск:

• Возраст младше 25 лет

• Наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путём

• Несколько половых партнёров

• Использование внутриматочных контрацептивов

• Недавние внутриматочные манипуляции

3. Этиология и возбудители

3.1. Основные возбудители острого эндометрита

В отличие от хронического и послеродового эндометрита, в развитии острого эндометрита более 85% случаев связаны с инфекциями, передаваемыми половым путём.

3.2. Пути инфицирования

Восходящий путь (основной):

• Микроорганизмы поднимаются из влагалища и цервикального канала в полость матки

• Нарушение цервикального барьера — ключевой фактор

Пути проникновения:

• Через цервикальный канал во время менструации (при снижении иммунитета)

• Во время внутриматочных вмешательств (аборты, выскабливания, гистероскопия)

• При наличии внутриматочной спирали

• Во время родов и в послеродовом периоде

• При восходящей инфекции на фоне цервицита или вагиноза

4. Патогенез

4.1. Стадии развития воспаления

Проникновение возбудителя:

• Инфекция преодолевает цервикальный барьер (при нарушении его целостности)

• Микроорганизмы попадают в эндометрий

Воспалительная реакция:

• Расширение сосудов и замедление кровотока

• Экссудация (серозно-гнойный, гнойный выпот)

• Отёк и нейтрофильная инфильтрация тканей

• Образование микроабсцессов в эндометриальных железах

Распространение воспаления:

• Может переходить на мышечный слой матки (эндомиометрит)

• При прогрессировании — вовлечение придатков и тазовой брюшины

4.2. Гистологическая картина

При остром эндометрите в ткани эндометрия обнаруживаются:

• Отёк и полнокровие сосудов

• Диффузная нейтрофильная инфильтрация

• Микроабсцессы в железистом эпителии

• При тяжёлых формах — некротические изменения

5. Клинические проявления

5.1. Симптомы

Симптомы острого эндометрита обычно возникают на 3–4 день после инфицирования и могут варьировать от лёгких до тяжёлых.

Особенности:

• При гонорейном эндометрите могут преобладать кровянистые выделения (затянувшаяся менструация) без выраженной лихорадки.

• У пациенток с внутриматочной спиралью заболевание часто протекает тяжелее и стремительнее.

5.2. Данные гинекологического осмотра

• Матка умеренно увеличена, чувствительна при пальпации, особенно по бокам

• Серозно-гнойные или сукровичные выделения из цервикального канала

• При наличии остатков плодного яйца — приоткрытый наружный зев шейки матки

6. Диагностика

6.1. Сбор анамнеза

Ключевые вопросы:

• Наличие внутриматочных вмешательств в последнее время (аборт, выскабливание, гистероскопия, установка ВМС)

• Недавние роды, особенно осложнённые

• Использование внутриматочной спирали

• Наличие симптомов инфекций, передаваемых половым путём

• Менструальный цикл: дата последней менструации, характер выделений

6.2. Физикальное обследование

• Оценка общего состояния: лихорадка, тахикардия, признаки интоксикации

• Гинекологический осмотр: оценка выделений, состояния шейки матки

• Бимануальное исследование: размеры, форма, болезненность матки и придатков

• Проверка симптомов раздражения брюшины (для исключения распространения инфекции)

6.3. Лабораторные исследования

Общий анализ крови:

• Лейкоцитоз (нейтрофильный сдвиг влево)

• Повышение СОЭ

• Повышение С-реактивного белка

Микробиологическое исследование:

• Микроскопия мазка из влагалища и цервикального канала (окраска по Граму)

• Посев на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам

• ПЦР-диагностика на ИППП (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium)

Другие исследования:

• Анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты B и C

• При необходимости — исследование на туберкулёз

6.4. Инструментальные исследования

УЗИ органов малого таза:

• Оценка толщины и структуры эндометрия

• Выявление остатков плодного яйца, сгустков крови

• Оценка состояния придатков (исключение тубоовариального абсцесса)

• Исключение других органических причин

Диагностическое выскабливание (по показаниям):

• При подозрении на остатки плодного яйца

• Для гистологического подтверждения диагноза

Гистероскопия (по показаниям):

• Визуальный осмотр полости матки

• Прицельная биопсия

7. Дифференциальная диагностика

8. Лечение

8.1. Общие принципы

Лечение острого эндометрита требует госпитализации в стационар.

Основные цели лечения:

• Уничтожение широкого спектра возможных возбудителей

• Купирование острого воспалительного процесса

• Предотвращение перехода в хроническую форму

• Восстановление менструальной и репродуктивной функции

8.2. Режим и диета

• Постельный режим на весь период лихорадки

• Легкоусвояемая диета, богатая витаминами и не нарушающая функции кишечника

• Обильное питьё (при отсутствии противопоказаний)

• Холод на низ живота на 2 часа с перерывами 30 минут (для уменьшения боли и кровотечения)

8.3. Антибактериальная терапия

Принципы:

• Назначается эмпирически, до получения результатов посева

• Учитывает полимикробный характер инфекции

• Предполагает сочетание препаратов для покрытия широкого спектра возбудителей

Схемы антибактериальной терапии:

Дополнительно при подозрении на хламидийную инфекцию:

• Доксициклин 100 мг 2 раза в день (10–14 дней)

• Или макролиды (азитромицин, кларитромицин)

Длительность антибиотикотерапии: 10–14 дней (определяется тяжестью заболевания)

8.4. Хирургическое лечение

При наличии показаний проводится:

• Удаление внутриматочной спирали — обязательно при остром эндометрите на фоне ВМС

• Инструментальное опорожнение полости матки — при наличии остатков плодного яйца (после аборта)

• Вакуум-аспирация — при неполном удалении тканей

Важно: хирургическое вмешательство проводится только на фоне интенсивной антибактериальной терапии.

8.5. Инфузионная и патогенетическая терапия

• Внутривенное введение солевых и белковых растворов (до 2–2,5 л в сутки) — для дезинтоксикации

• Антигистаминные препараты — для уменьшения отёка и сенсибилизации

• Иммуномодуляторы — по показаниям

• Витаминотерапия — общеукрепляющее действие

• Антимикотики и пробиотики — для профилактики дисбиоза на фоне антибиотиков

9. Осложнения

При отсутствии или неадекватном лечении возможны:

10. Профилактика

Первичная профилактика:

• Использование барьерных методов контрацепции (презервативы) для предотвращения инфекций, передаваемых половым путём

• Избегание случайных половых связей

• Соблюдение правил интимной гигиены

Вторичная профилактика:

• Своевременное и полноценное лечение инфекций, передаваемых половым путём

• Санация хронических очагов инфекции

• Планирование беременности и подготовка к родам

Третичная профилактика:

• Соблюдение асептики при внутриматочных манипуляциях

• Профилактическое применение антибиотиков перед внутриматочными вмешательствами (по показаниям)

• Контроль состояния женщины после родов, абортов, операций

11. Прогноз

При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз благоприятный:

• Острая стадия длится 8–10 дней

• При адекватной терапии заканчивается выздоровлением

• При отсутствии лечения — переход в хроническую форму

Итоговое резюме

Острый эндометрит — это:

• Острое воспалительное заболевание внутреннего слоя матки, вызванное инфекцией

• Чаще всего возникает после внутриматочных вмешательств, родов, абортов, на фоне внутриматочной спирали

• Основные возбудители — Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, а также полимикробная флора

• Проявляется лихорадкой, болями внизу живота, патологическими выделениями

• Диагностируется на основании анамнеза, клинической картины, лабораторных и инструментальных данных

• Требует госпитализации и системной антибактериальной терапии

• Прогноз благоприятный при своевременном лечении

Главные практические выводы:

1. Острый эндометрит — это всегда инфекционный процесс, требующий системной антибактериальной терапии.

2. Наиболее частые возбудители — хламидии и гонококки, поэтому лечение должно их покрывать.

3. Госпитализация необходима из-за риска распространения инфекции и развития септических осложнений.

4. Лечение должно быть начато немедленно, до получения результатов посева.

5. При наличии внутриматочной спирали её необходимо удалить.

6. При отсутствии лечения острый эндометрит переходит в хронический, что может привести к бесплодию, спаечному процессу и нарушению менструального цикла.

7. Профилактика — барьерная контрацепция и своевременное лечение инфекций, передаваемых половым путём.