Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ)

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) — это злокачественное заболевание крови, при котором в костном мозге бесконтрольно размножаются незрелые миелоидные клетки-предшественники (бласты), утратившие способность нормально созревать. Бласты вытесняют здоровое кроветворение, что приводит к анемии, нейтропении (нехватке нейтрофилов) и тромбоцитопении (нехватке тромбоцитов).

Выход опухолевых клеток в кровь и ткани вызывает лейкоцитоз и экстрамедуллярные (вне костного мозга) очаги. Без лечения болезнь приводит к гибели в течение недель или месяцев. ОМЛ — самая частая форма острого лейкоза у взрослых; риск растёт с возрастом, и средний возраст на момент диагноза в западных странах составляет около 65–70 лет.

Традиционный диагностический порог — 20% бластов и более в костном мозге или крови. При ряде определяющих генетических нарушений диагноз ставят и при меньшем числе бластов (по классификациям ВОЗ 2022 года и Международному консенсусу ICC 2022 года).

🧬 Причины и механизм развития

ОМЛ возникает из-за последовательного накопления генетических поломок в стволовой кроветворной или ранней клетке-предшественнице. Мутации, блокирующие созревание (например, слитные гены RUNX1::RUNX1T1, CBFB::MYH11, PML::RARA, мутации CEBPA), сочетаются с мутациями, ускоряющими размножение и выживание клеток (FLT3, KIT, NRAS/KRAS). Часто находят мутации NPM1 и генов эпигенетической регуляции (DNMT3A, TET2, IDH1, IDH2).

⚠️ Факторы риска

• Возраст: заболеваемость резко растёт после 60 лет; с возрастом нарастает клональное кроветворение, которое может предшествовать лейкозу.
• Предшествующие миелоидные опухоли: миелодиспластические синдромы и миелопролиферативные новообразования могут перейти в ОМЛ.
• Лечение других опухолей: алкилирующие препараты, ингибиторы топоизомеразы II и лучевая терапия повышают риск вторичного ОМЛ.
• Наследственные синдромы: синдром Дауна, анемия Фанкони, врождённые мутации генов RUNX1, CEBPA, DDX41.

📊 Классификация и группы риска

Современные классификации (ВОЗ, 5-е издание, 2022; ICC 2022) выделяют ОМЛ с определяющими генетическими аномалиями, ОМЛ, связанный с миелодисплазией, ОМЛ после цитотоксической терапии и ОМЛ, определяемый по степени созревания клеток (прежние варианты FAB M0–M7). Особое место занимает острый промиелоцитарный лейкоз с PML::RARA, требующий отдельной тактики.

Прогноз оценивают по генетической стратификации ELN 2022 (Европейской сети по лейкозам).

Группы риска ОМЛ по ELN 2022

Группа риска	Примеры генетических характеристик
Благоприятная	t(8;21)/RUNX1::RUNX1T1; inv(16) или t(16;16)/CBFB::MYH11; мутация NPM1 без FLT3-ITD; мутации CEBPA в области bZIP (in-frame)
Промежуточная	Мутация NPM1 вместе с FLT3-ITD; FLT3-ITD без неблагоприятных изменений; t(9;11)/MLLT3::KMT2A; аномалии, не отнесённые к другим группам
Неблагоприятная	Комплексный и моносомный кариотип; t(6;9)/DEK::NUP214; перестройки KMT2A (кроме t(9;11)); inv(3)/t(3;3); мутации TP53 (доля мутантного аллеля 10% и более); мутации ASXL1, RUNX1 и генов, связанных с миелодисплазией

🩺 Симптомы

Симптомы связаны с недостаточностью кроветворения и проникновением опухолевых клеток в ткани и обычно нарастают за несколько недель.

• Анемический синдром: слабость, утомляемость, одышка при нагрузке, бледность, учащённое сердцебиение.
• Инфекции: лихорадка, бактериальные и грибковые инфекции.
• Кровоточивость: точечные кровоизлияния и синяки, кровоточивость дёсен, носовые кровотечения; при остром промиелоцитарном лейкозе характерен ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание) с высоким риском смертельных кровоизлияний.
• Поражение вне костного мозга: разрастание дёсен и поражение кожи (чаще при моноцитарных вариантах), миелоидная саркома (опухолевый узел из бластов), редко поражение центральной нервной системы.

🔍 Диагностика

• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой: анемия, тромбоцитопения, бласты в крови; число лейкоцитов может быть повышенным, нормальным или сниженным.
• Пункция костного мозга с миелограммой: подсчёт бластов, цитохимическое исследование (реакция на миелопероксидазу).
• Иммунофенотипирование методом проточной цитометрии: подтверждение миелоидной природы клеток (CD13, CD33, CD117, MPO и другие маркеры) и исходный фенотип для контроля МОБ (минимальной остаточной болезни — оставшихся после лечения опухолевых клеток).
• Цитогенетика и молекулярная генетика: кариотипирование, FISH (флуоресцентная гибридизация), ПЦР и секвенирование (NPM1, FLT3, CEBPA, IDH1/2, TP53 и другие); результаты определяют группу риска и выбор таргетной терапии.
• Трепанобиопсия: если не удаётся получить материал при пункции («сухой пунктат») или есть фиброз костного мозга.
• Дополнительно: коагулограмма, биохимический анализ крови, HLA-типирование у кандидатов на трансплантацию.

💊 Лечение

Лечение ОМЛ проводят только в гематологических стационарах; препараты названы в ознакомительных целях.

💉 Интенсивная терапия

Пациентам, способным перенести интенсивное лечение, проводят индукцию ремиссии классически по схеме «7+3»: цитарабин 7 дней и антрациклин (даунорубицин или идарубицин) 3 дня. При мутации FLT3 добавляют ингибитор FLT3 (мидостаурин), при вариантах с участием core-binding factor может применяться гемтузумаб озогамицин.

Затем проводят консолидацию цитарабином в высоких или промежуточных дозах. Пациентам промежуточного и неблагоприятного риска в первой ремиссии рекомендуется аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

👴 Неинтенсивная терапия

Пожилым и ослабленным пациентам назначают гипометилирующие препараты (азацитидин, децитабин) в сочетании с венетоклаксом или низкие дозы цитарабина. При мутациях IDH1/IDH2 возможна таргетная терапия ингибиторами IDH.

⏱️ Острый промиелоцитарный лейкоз

Требует немедленного начала терапии полностью транс-ретиноевой кислотой (ATRA) уже при подозрении на диагноз. Стандарт для пациентов низкого риска — сочетание ATRA и триоксида мышьяка.

📈 Осложнения и прогноз

Основные осложнения: тяжёлые инфекции на фоне агранулоцитоза (почти полного отсутствия нейтрофилов), кровотечения, ДВС-синдром, синдром лизиса опухоли (отравление организма продуктами распада опухолевых клеток), токсическое действие антрациклинов на сердце, после трансплантации — реакция «трансплантат против хозяина».

Прогноз зависит от возраста, общего состояния, генетической группы риска и достижения ремиссии без МОБ. У молодых пациентов благоприятной группы и при остром промиелоцитарном лейкозе излечения достигают у большинства, тогда как у пожилых и при неблагоприятной генетике (особенно при мутациях TP53) долгосрочная выживаемость остаётся низкой.