Острый пиелонефрит

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ (ACUTE PYELONEPHRITIS)

1. Определение

Острый пиелонефрит представляет собой неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек, вызванное бактериальной инфекцией. Заболевание характеризуется острым началом, выраженными симптомами интоксикации и локальными болевыми проявлениями. Острый пиелонефрит является одной из наиболее частых урологических патологий, занимая второе место по распространенности после инфекций нижних мочевыводящих путей. Заболевание может развиваться как первично (без предшествующей патологии почек) — в 70-80% случаев, так и вторично (на фоне обструктивных уропатий, врожденных аномалий, камней, пузырно-мочеточникового рефлюкса) — в 20-30% случаев. При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз благоприятный, однако при отсутствии лечения или развитии осложнений может приводить к абсцедированию, уросепсису и хронической почечной недостаточности.

2. Этиология и патогенез

Возбудители:

Основным возбудителем острого пиелонефрита (в 70-90% случаев) является Escherichia coli (уропатогенные штаммы), обладающие факторами адгезии к уротелию. Другие возбудители включают: Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, Enterobacter spp., а также грибы рода Candida (у иммунокомпрометированных пациентов). В последние годы отмечается рост резистентности к антибиотикам, особенно к фторхинолонам и бета-лактамным препаратам, что требует проведения бактериологического исследования для выбора оптимальной терапии.

Пути инфицирования:

Основной путь инфицирования — восходящий (урогенный): бактерии из нижних мочевыводящих путей (уретры, мочевого пузыря) проникают в мочеточники и почечные лоханки. У женщин восходящий путь встречается чаще из-за анатомических особенностей (короткая и широкая уретра, близость к влагалищу и анусу). Гематогенный путь (из отдаленных очагов инфекции — тонзиллит, пневмония, сепсис) встречается реже (10-20% случаев). Лимфогенный путь — через лимфатические сосуды из органов малого таза и кишечника (редко).

Факторы риска:

• Обструктивные уропатии: камни мочеточников, стриктуры уретры, опухоли, гиперплазия предстательной железы, стриктуры мочеточников.

• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР).

• Инструментальные вмешательства: катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия.

• Беременность.

• Сахарный диабет, иммуносупрессивные состояния.

• Нейрогенный мочевой пузырь.

• Анатомические аномалии мочевыводящих путей.

3. Классификация

По этиологии:

• Первичный (необструктивный) — развивается без предшествующей патологии почек и мочевыводящих путей.

• Вторичный (обструктивный) — развивается на фоне обструкции мочевыводящих путей, врожденных аномалий, пузырно-мочеточникового рефлюкса.

По локализации:

• Односторонний (правосторонний или левосторонний).

• Двусторонний (реже).

По наличию осложнений:

• Неосложненный (у пациентов без факторов риска).

• Осложненный (у пациентов с обструкцией, камнями, сахарным диабетом, иммуносупрессией).

4. Клиническая картина

Общие симптомы (интоксикационный синдром):

• Лихорадка (температура 38-40°C, часто с ознобом).

• Слабость, головная боль, снижение аппетита.

• Тошнота, рвота (не всегда).

• Тахикардия, гипотензия (при тяжелом течении).

Локальные симптомы (боль в пояснице):

• Тупая, ноющая или схваткообразная боль в поясничной области с соответствующей стороны (усиливается при поколачивании по пояснице — положительный симптом Пастернацкого).

• Иррадиация боли в паховую область, бедро, подреберье.

• Напряжение мышц поясницы (защитное напряжение).

Мочевой синдром:

• Дизурия: учащенное, болезненное мочеиспускание, императивные позывы (при сопутствующем цистите).

• Гематурия (макро- или микрогематурия).

• Помутнение мочи, возможна примесь гноя (пиурия).

• Бактериурия (> 10⁵ КОЕ/мл).

5. Диагностика

Лабораторные методы:

• Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево (нейтрофильный), увеличение СОЭ, повышение С-реактивного белка (СРБ).

• Общий анализ мочи: лейкоцитурия (> 10-20 в поле зрения), бактериурия, возможна гематурия (эритроциты), протеинурия (незначительная).

• Бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам (до начала антибиотикотерапии).

• Биохимический анализ крови: возможны нарушения функции почек (повышение уровня креатинина, мочевины при тяжелом течении).

• Нечипоренко проба: подтверждение лейкоцитурии (норма до 2000/мл).

Инструментальные методы:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек: Выявляет увеличение размеров почек, утолщение паренхимы, расширение чашечно-лоханочной системы (при обструкции), наличие камней, абсцессов.

• Компьютерная томография (КТ) почек с контрастированием: Применяется в сложных случаях (при неясной картине, подозрении на абсцесс, эмфизематозный пиелонефрит, для выявления обструкции).

• Экскреторная урография (рентгенография с контрастом): Используется реже, помогает выявить обструкцию и оценить функцию почек.

• Цистоскопия: Для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса, стриктур, опухолей.

6. Лечение

Госпитализация:

Показана при осложненных формах (беременность, сахарный диабет, обструкция), тяжелом состоянии пациента (лихорадка > 39°C, гипотензия, рвота), невозможности перорального приема, при отсутствии эффекта от амбулаторной терапии в течение 48-72 часов.

Антибактериальная терапия:

• Начальная эмпирическая терапия (до получения антибиотикограммы): фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин) или цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) + метронидазол (при смешанных инфекциях), аминогликозиды (гентамицин) в комбинации с ампициллином.

• После получения результатов посева — коррекция схемы с учетом чувствительности.

• Длительность лечения: 7-14 дней (в зависимости от тяжести и ответа на терапию). Переход с парентерального введения на пероральные препараты осуществляется после улучшения состояния (обычно через 48-72 часа).

Инфузионная терапия:

Коррекция водно-электролитных нарушений, дезинтоксикация, поддержание диуреза (при тяжелом течении).

Симптоматическая терапия:

• Анальгетики/спазмолитики для купирования боли.

• Антипиретики при высокой температуре (парацетамол).

• Диета (стол №7 по Певзнеру) с ограничением соли и жидкости в остром периоде.

Хирургическое лечение:

• Дренирование гнойных очагов (абсцессов) под контролем УЗИ или КТ.

• Наложение нефростомы при обструктивной уропатии (выведение мочи из почки).

• Удаление камней (литотрипсия, литоэкстракция) при их наличии и обструкции.

7. Осложнения

• Апостематозный пиелонефрит (образование мелких абсцессов в паренхиме почки).

• Абсцесс почки.

• Эмфизематозный пиелонефрит (редкое, жизнеугрожающее осложнение с образованием газа в ткани почки, характерно для пациентов с сахарным диабетом).

• Уросепсис.

• Острая почечная недостаточность (при двустороннем поражении или тяжелом течении).

• Хронический пиелонефрит и сморщивание почки (при длительном течении).

8. Профилактика и прогноз

Прогноз:

• При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз благоприятный, выздоровление наступает в 80-90% случаев.

• При осложненных формах (обструкция, сопутствующий сахарный диабет) риск рецидивов и хронизации выше.

• Летальность при неосложненном пиелонефрите составляет менее 0,1%, при осложненном — 5-10%.

Профилактика:

• Своевременное лечение инфекций нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит).

• Коррекция обструктивных уропатий (удаление камней, устранение стриктур, лечение гиперплазии предстательной железы).

• Соблюдение питьевого режима (2-2,5 литра жидкости в сутки).

• Гигиена наружных половых органов, опорожнение мочевого пузыря после полового акта.

• Контроль уровня глюкозы при сахарном диабете.

• Избегание переохлаждения.

• Санация очагов хронической инфекции (тонзиллит, кариес).

Ключевое клиническое положение: Острый пиелонефрит является серьезным инфекционно-воспалительным заболеванием почек, требующим ранней диагностики и адекватной антибактериальной терапии. Основой лечения является эмпирическая антибиотикотерапия широкого спектра (фторхинолоны, цефалоспорины III поколения) с последующей коррекцией по результатам бактериологического посева. Ключевыми факторами успешного лечения являются устранение обструкции мочевыводящих путей, коррекция сопутствующих заболеваний (сахарный диабет) и своевременное выявление осложнений (абсцесс, уросепсис). Профилактика включает своевременное лечение инфекций нижних мочевыводящих путей, устранение обструктивных уропатий и соблюдение гигиенических рекомендаций. Мультидисциплинарный подход с участием уролога, терапевта и эндокринолога является основой успешного лечения и предотвращения рецидивов.