Парез

ПАРЕЗ (PARESIS)

1. Определение

Парез представляет собой уменьшение силы мышц в результате поражения двигательных центров, проводящих путей или периферических нервов, при котором произвольные движения сохраняются, но ограничены по объему и силе. В отличие от полной утраты двигательной функции (плегии), при парезе мышцы сохраняют способность к сокращению, однако их сила снижена, что ограничивает возможность выполнения полноценных движений. Парез является одним из наиболее частых неврологических симптомов, возникающих при поражении центральной или периферической нервной системы.

2. Классификация парезов

3. Причины развития парезов

Центральные парезы (поражение центрального мотонейрона):

• Сосудистые заболевания: инсульт (ишемический, геморрагический), транзиторные ишемические атаки, хроническая ишемия мозга

• Травматические повреждения: черепно-мозговая травма, травма спинного мозга

• Опухоли головного и спинного мозга

• Воспалительные и демиелинизирующие заболевания: рассеянный склероз, энцефалиты, миелиты

• Дегенеративные заболевания: болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, боковой амиотрофический склероз

• Нейроинфекции: менингиты, абсцессы мозга

• Метаболические и токсические поражения

• Врожденные аномалии

Периферические парезы (поражение периферического мотонейрона):

• Травмы периферических нервов

• Компрессионные нейропатии (туннельные синдромы)

• Полинейропатии (диабетическая, алкогольная, уремическая, лекарственная)

• Инфекционные поражения нервов (нейроборрелиоз, дифтерия)

• Аутоиммунные заболевания (синдром Гийена-Барре)

• Наследственные нейропатии

• Поражение передних рогов спинного мозга (полиомиелит, спинальная мышечная атрофия)

• Поражение нервных корешков (радикулопатии)

4. Клинические проявления

Симптомы центрального пареза:

• Снижение мышечной силы на стороне, противоположной очагу поражения (при поражении выше перекреста пирамидных путей)

• Повышение мышечного тонуса по спастическому типу (симптом «складного ножа»)

• Гиперрефлексия (повышение сухожильных и периостальных рефлексов)

• Появление патологических рефлексов (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Россолимо)

• Клонусы стоп и надколенников

• Синкинезии (непроизвольные содружественные движения)

• Отсутствие мышечных атрофий (в поздних стадиях — атрофия от бездействия)

Симптомы периферического пареза:

• Снижение мышечной силы в зоне иннервации пораженного нерва или сегмента

• Снижение мышечного тонуса (гипотония, атония)

• Гипорефлексия или арефлексия

• Мышечные атрофии (вследствие денервации)

• Фибриллярные и фасцикулярные подергивания

• Нарушения чувствительности (при поражении смешанных нервов)

5. Топическая диагностика

6. Диагностика

Клиническое неврологическое обследование:

• Оценка мышечной силы по шкале от 0 до 5 баллов (0 — полное отсутствие движений, 5 — нормальная сила)

• Оценка мышечного тонуса (спастичность, ригидность, гипотония)

• Исследование рефлексов (сухожильных, периостальных, поверхностных)

• Выявление патологических рефлексов

• Исследование чувствительности

• Оценка координации и походки

Инструментальные методы:

• Магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга (выявление опухолей, инсультов, демиелинизации, компрессии)

• Компьютерная томография (для выявления кровоизлияний, переломов)

• Электронейромиография (оценка функции нервов и мышц, дифференциация центрального и периферического поражения)

• Вызванные потенциалы (оценка проводимости по проводящим путям)

• Транскраниальная магнитная стимуляция (оценка кортико-спинального пути)

• УЗИ сосудов головы и шеи (при сосудистых поражениях)

7. Лечение

Терапия основного заболевания:

• При инсульте: антикоагулянтная, антиагрегантная, нейропротективная терапия, тромболизис

• При опухолях: хирургическое удаление, лучевая терапия, химиотерапия

• При воспалительных заболеваниях: иммуносупрессивная, противовоспалительная терапия

• При инфекциях: антибактериальная, противовирусная терапия

Медикаментозная терапия для восстановления двигательных функций:

• Миорелаксанты для уменьшения спастичности (баклофен, тизанидин, толперизон)

• Нейропротекторы и ноотропы (пирацетам, церебролизин, глицин)

• Витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин)

• Препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, винпоцетин)

• Антихолинэстеразные препараты (при периферических парезах)

Физическая реабилитация:

• Лечебная физкультура (ЛФК) — пассивные и активные упражнения для восстановления движений

• Кинезотерапия (терапия движением)

• Массаж (расслабляющий при спастике, стимулирующий при вялых парезах)

• Физиотерапия (электростимуляция мышц, магнитотерапия, лазеротерапия)

• Механотерапия (роботизированные тренажеры)

• Гидрокинезотерапия (упражнения в воде)

Эрготерапия и обучение навыкам самообслуживания:

• Тренировка повседневных навыков

• Использование вспомогательных средств

• Адаптация домашней среды

Психологическая поддержка:

• Работа с депрессией и тревогой

• Мотивация к реабилитации

8. Прогноз и восстановление

Прогноз при парезах зависит от нескольких факторов:

• Этиология и характер поражения (обратимость процесса)

• Степень выраженности пареза

• Своевременность начала лечения и реабилитации

• Возраст пациента (у молодых восстановление лучше)

• Наличие сопутствующих заболеваний

• Мотивация пациента

Наиболее интенсивное восстановление происходит в первые 3–6 месяцев после повреждения (период максимальной нейропластичности). В течение первого года возможна значительная регрессия симптомов, однако полное восстановление происходит не всегда. Длительная и систематическая реабилитация может улучшить функциональный исход даже при стойких парезах.

Ключевое клиническое положение: Парез является частым неврологическим симптомом, указывающим на поражение центрального или периферического двигательного пути. Дифференциальная диагностика между центральным и периферическим парезом (основанная на оценке мышечного тонуса, рефлексов и наличии атрофий) критически важна для определения этиологии и тактики лечения. Парезы требуют комплексного подхода, включающего лечение основного заболевания, раннюю физическую реабилитацию (ЛФК, кинезотерапию), медикаментозную коррекцию спастичности и нейропротективную терапию. Прогноз зависит от обратимости патологического процесса, времени начала и интенсивности реабилитационных мероприятий. Раннее начало восстановительного лечения, основанное на принципах нейропластичности, является ключевым фактором для максимально возможного восстановления утраченных двигательных функций.