Пельвиоперитонит

1. Определение и фундаментальные понятия

Пельвиоперитонит — это воспаление тазовой брюшины, которое развивается как осложнение острых или хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов (матки, придатков) или как результат распространения инфекции из брюшной полости. Термин происходит от лат. pelvis — «таз» и peritoneum — «брюшина», что указывает на локализацию воспалительного процесса в области малого таза.

В отличие от разлитого перитонита, пельвиоперитонит является ограниченным воспалением тазовой брюшины, которое возникает в результате попадания инфекции через маточные трубы, матку или придатки в брюшную полость. Это состояние часто предшествует разлитому перитониту и является серьёзным осложнением гинекологических заболеваний.

Ключевые отличия от других перитонитов:

• Локализация: ограничен областью малого таза

• Причина: обычно гинекологическая (восходящая инфекция)

• Течение: может быть острым и подострым

• Исход: при своевременном лечении — благоприятный, при отсутствии — переход в разлитой перитонит

2. Эпидемиология

Распространённость:

• Пельвиоперитонит встречается у 2–5% женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза

• Частота увеличивается среди женщин с осложнёнными формами сальпингита, оофорита, тубоовариального абсцесса

• Заболевание встречается преимущественно в репродуктивном возрасте (18–45 лет)

Факторы риска:

• Наличие хронических воспалительных заболеваний придатков

• Инфекции, передаваемые половым путём

• Внутриматочная контрацепция (особенно длительное ношение ВМС)

• Недавние внутриматочные вмешательства (аборты, выскабливания, гистероскопия)

• Осложнённые роды, послеродовые инфекции

• Иммунодефицитные состояния, сахарный диабет

3. Этиология

3.1. Возбудители

Возбудителями пельвиоперитонита чаще всего являются полимикробные ассоциации.

3.2. Пути распространения инфекции

1. Лимфогенный путь: инфекция распространяется по лимфатическим сосудам малого таза

2. Контактный путь: непосредственно через воспалённые придатки или матку на прилежащую брюшину

3. Гематогенный путь: занос инфекции из других очагов (редко)

4. Восходящий путь (основной): из влагалища через цервикальный канал, матку и трубы в брюшную полость

4. Патогенез

4.1. Механизм развития

Развитие пельвиоперитонита происходит в несколько этапов:

1. Воспалительный процесс в придатках или матке

   • Сальпингит, оофорит, эндометрит, тубоовариальный абсцесс

2. Разрыв или истечение гнойного содержимого

   • Гной попадает в брюшную полость через фимбриальный конец трубы

   • Возможен разрыв абсцесса

3. Воспалительная реакция тазовой брюшины

   • Гиперемия, отёк, экссудация

   • Образование фибринозных наложений

4. Отграничение процесса

   • Образование спаек, которые ограничивают распространение инфекции

   • Формирование инфильтратов и абсцессов (тубоовариальный абсцесс, абсцесс дугласова пространства)

4.2. Патологическая анатомия

• Макроскопически: тазовая брюшина гиперемирована, с участками фибринозных наложений, покрыта гнойным экссудатом

• Микроскопически: отёк, лейкоцитарная инфильтрация, фибринозные отложения

• Спайки: формируются в ответ на воспаление, могут деформировать придатки и матку

• Абсцессы: могут образовываться в дугласовом пространстве, в параметрии

5. Клинические проявления

5.1. Симптомы

Клиническая картина зависит от тяжести процесса и реактивности организма.

5.2. Особенности клинической картины

• Острая форма: бурное начало, выраженная интоксикация, высокая лихорадка, резкие боли внизу живота

• Подострая форма: постепенное развитие, субфебрильная температура, умеренные боли

• Рецидивирующая форма: периодические обострения на фоне хронического воспалительного процесса

5.3. Данные гинекологического осмотра

• Осмотр: гнойные выделения, гиперемия и отёк шейки матки

• Бимануальное исследование:

  • Резкая болезненность при смещении шейки матки (симптом «болезненной матки»)

  • Матка увеличена, болезненна

  • Придатки отёчны, уплотнены, болезненны, могут определяться инфильтраты

  • При ректовагинальном исследовании — нависание и болезненность заднего свода (при абсцессе дугласова пространства)

6. Диагностика

6.1. Сбор анамнеза

• Наличие хронических воспалительных заболеваний придатков или эндометрита

• Предшествующие внутриматочные вмешательства, аборты, роды

• Использование внутриматочной спирали

• Инфекции, передаваемые половым путём, в анамнезе

• Симптомы острого сальпингита, оофорита

6.2. Физикальное обследование

• Общий осмотр: температура, пульс, АД, признаки интоксикации

• Пальпация живота: болезненность, напряжение мышц, положительные симптомы раздражения брюшины (при пельвиоперитоните ограничены нижней частью живота)

• Гинекологический осмотр: оценка выделений, состояния шейки матки, болезненность при пальпации придатков

• Ректовагинальное исследование: оценка состояния дугласова пространства, наличие инфильтрата

6.3. Лабораторные исследования

Общий анализ крови:

• Лейкоцитоз (> 10–12×10⁹/л) со сдвигом влево

• Повышение СОЭ (> 20–40 мм/ч)

• Лимфопения

Биохимический анализ крови:

• Повышение С-реактивного белка

• Повышение фибриногена

• Признаки печёночной дисфункции (при сепсисе)

Бактериологическое исследование:

• Посев отделяемого из цервикального канала

• ПЦР-диагностика на ИППП

Бактериологическое исследование экссудата (при лапароцентезе):

• Посев, определение чувствительности к антибиотикам

Анализ мочи:

• Протеинурия, цилиндры (при токсическом поражении почек)

6.4. Инструментальные исследования

УЗИ органов малого таза:

• Выявление экссудата в полости малого таза, спаек

• Оценка состояния матки, придатков

• Исключение тубоовариального абсцесса, абсцесса дугласова пространства

• Определение размеров и структуры воспалительных образований

КТ или МРТ малого таза:

• Более детальная визуализация при осложнённых формах

• Оценка инфильтрации тазовой клетчатки

• Выявление абсцессов и гнойных полостей

Лапароскопия (диагностическая):

• Визуализация воспалённой брюшины

• Оценка степени распространения воспалительного процесса

• Возможность взятия мазка и посева

• Переход в лечебную лапароскопию при подтверждении диагноза

Пункция дугласова пространства (по показаниям):

• Для диагностики абсцесса дугласова пространства

• Получение экссудата для бактериологического исследования

7. Дифференциальная диагностика

8. Лечение

8.1. Общие принципы

Пельвиоперитонит является показанием к немедленной госпитализации в гинекологическое или хирургическое отделение.

Цели лечения:

• Устранение воспалительного процесса

• Предотвращение распространения инфекции

• Сохранение репродуктивной функции

• Профилактика осложнений

Стратегия лечения:

• Консервативная терапия при отсутствии абсцессов и ограниченном поражении

• Хирургическое лечение при наличии гнойных очагов, неэффективности консервативной терапии

8.2. Консервативное лечение

Антибактериальная терапия (основной компонент):

• Назначается эмпирически, до получения результатов посева

• Учитывает полимикробный характер инфекции

• Длительность: 7–14 дней

Схемы антибиотикотерапии:

Дезинтоксикационная терапия:

• Внутривенное введение солевых растворов, глюкозы

• Форсированный диурез

Противовоспалительная терапия:

• НПВП при болях

• Антигистаминные препараты

Иммуномодуляция (по показаниям):

• При снижении иммунитета

Диета и режим:

• Постельный режим на период лихорадки

• Легкоусвояемая диета, богатая витаминами

8.3. Хирургическое лечение

Показания:

• Неэффективность консервативной терапии в течение 48–72 часов

• Наличие гнойных очагов (абсцесс дугласова пространства, ТОА)

• Разрыв абсцесса (разлитой перитонит)

• Спаечный процесс, нарушающий функцию органов малого таза

Объём операции:

• Зависит от распространённости процесса и репродуктивных планов

Варианты хирургического лечения:

Пункция и дренирование абсцесса дугласова пространства:

• Через задний свод влагалища

• При наличии локализованного гнойника

Лапароскопическое вмешательство:

• При ограниченных формах и небольших гнойных очагах

• Санация, дренирование малого таза

• Разделение спаек

Лапаротомия:

• При распространённом пельвиоперитоните

• При наличии множественных гнойников

• При разрыве абсцесса

Объём операций при лапаротомии:

9. Осложнения

10. Прогноз и исходы

Факторы, влияющие на прогноз:

• Своевременность начала лечения

• Тяжесть процесса

• Наличие осложнений

• Состояние иммунитета

• Сопутствующие заболевания

Исходы:

• При своевременной диагностике и лечении: выздоровление, сохранение репродуктивной функции

• При отсутствии лечения: переход в хроническую форму, спайки, бесплодие

• При осложнённых формах: высокий риск послеоперационных осложнений

• Летальность: при разлитом перитоните — до 2–5%

11. Профилактика

Первичная профилактика:

• Использование барьерных методов контрацепции

• Ограничение числа половых партнёров

• Своевременное выявление и лечение ИППП

Вторичная профилактика:

• Адекватное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза

• Соблюдение асептики при внутриматочных манипуляциях

• Планирование беременности

Третичная профилактика:

• Диспансерное наблюдение после перенесённого пельвиоперитонита

• Профилактика спаечного процесса

• Восстановление репродуктивной функции

Итоговое резюме

Пельвиоперитонит — это:

• Воспаление тазовой брюшины, возникающее как осложнение острых или хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов

• Чаще является следствием восходящей инфекции из влагалища через матку и трубы в брюшную полость

• Основные возбудители — полимикробная флора (гонококки, хламидии, анаэробы, энтеробактерии)

• Проявляется болями внизу живота, лихорадкой, гнойными выделениями и симптомами раздражения брюшины

• Диагностируется на основании клинических данных, гинекологического осмотра, УЗИ и, при необходимости, лапароскопии

• Требует госпитализации и комплексного лечения (антибиотики, дезинтоксикация, хирургическое вмешательство при наличии гнойных очагов)

• Прогноз зависит от своевременности лечения; основными отдалёнными последствиями являются спаечная болезнь и бесплодие

Главные практические выводы:

1. Пельвиоперитонит — это осложнённая форма воспалительного процесса, требующая неотложной госпитализации.

2. Он часто предшествует разлитому перитониту, поэтому его ранняя диагностика критически важна.

3. Консервативная терапия эффективна только при отсутствии гнойных очагов.

4. Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии и при наличии абсцессов.

5. Отдалённые последствия (спайки, бесплодие) требуют реабилитации и профилактики.

6. Профилактика заключается в своевременном лечении воспалительных заболеваний и ИППП.