Пищевая непереносимость

Что это такое

Пищевая непереносимость — это нежелательная реакция на пищу, связанная с нарушением ее переваривания или усвоения, при которой иммунная система не участвует в патологическом процессе. В отличие от пищевой аллергии, при непереносимости реакция обычно развивается медленнее, зависит от количества съеденного продукта и редко бывает опасной для жизни.

По данным исследований, хронические заболевания органов пищеварения сопровождаются истинной пищевой непереносимостью в 25–35% случаев, в то время как истинная пищевая аллергия встречается лишь у 1,5% населения. Пищевая непереносимость может существенно снижать качество жизни, вызывая хронический дискомфорт, но при правильной диагностике и коррекции питания большинство симптомов удается устранить.

Пищевая непереносимость vs. Пищевая аллергия

Эти два состояния часто путают из-за схожести симптомов, однако механизмы их развития принципиально различны.

Пищевая аллергия

Механизм развития — иммунный ответ. Организм воспринимает белки в пище как угрозу и вырабатывает антитела IgE. Это запускает выброс гистамина и других веществ, вызывающих воспаление.

Скорость реакции — быстро, от нескольких минут до двух часов после употребления продукта.

Доза продукта — опасны даже следовые количества.

Симптомы — могут быть тяжелыми: отек лица и горла, крапивница, затруднение дыхания, рвота, анафилактический шок.

Распространенные триггеры — орехи (особенно арахис), молоко, яйца, рыба, морепродукты, соя, пшеница.

Диагностика — кожные прик-тесты, определение специфических IgE в крови.

Лечение — полное исключение аллергена, антигистаминные препараты, в экстренных случаях — адреналин.

Пищевая непереносимость

Механизм развития — неиммунный. Связана с нарушением пищеварения или обмена веществ: нехватка ферментов, чувствительность к химическим веществам в продуктах, сбой в работе кишечника.

Скорость реакции — медленно, через несколько часов или даже суток после употребления.

Доза продукта — часто зависит от количества съеденного. Небольшая порция может не вызвать реакции, а избыток — спровоцировать дискомфорт.

Симптомы — обычно ограничиваются желудочно-кишечным трактом: вздутие, диарея, тошнота, боль в животе. Реже — головные боли, усталость, легкая сыпь.

Распространенные триггеры — лактоза (молочные продукты), глютен (злаки), фруктоза, гистамин (ферментированные продукты, вино), пищевые добавки (сульфиты, глутамат).

Диагностика — элиминационная диета, водородный дыхательный тест (например, на лактозу и фруктозу), анализ на диаминоксидазу.

Лечение — ограничение или исключение проблемного продукта, иногда ферментные препараты.

Ключевые отличия в таблице

Важно: у одного продукта могут быть разные механизмы реакции. Например, коровье молоко может вызывать как аллергию на белок, так и непереносимость лактозы.

Причины пищевой непереносимости

Пищевая непереносимость возникает, когда организм не может переваривать определенные компоненты пищи.

Нехватка ферментов (ферментопатии): недостаточность ферментов, которые расщепляют компоненты пищи. Например, при лактазной недостаточности в организме мало фермента лактазы, отвечающего за переваривание молочного сахара (лактозы). В результате лактоза попадает в кишечник непереваренной, вызывает брожение и неприятные симптомы.

Повышенная чувствительность к веществам в продуктах: некоторые люди обладают повышенной чувствительностью к естественным химическим соединениям в продуктах, таким как гистамин, кофеин, тирамин.

Хронические заболевания пищеварительного тракта: синдром раздраженного кишечника, дисбаланс микрофлоры, воспалительные заболевания кишечника нарушают усвоение пищи и могут приводить к реакциям непереносимости.

Врожденные особенности метаболизма: редкие генетически обусловленные состояния, такие как наследственная непереносимость фруктозы, проявляющиеся с первых месяцев жизни.

Основные виды пищевой непереносимости

Лактазная недостаточность

Что это: неспособность переваривать лактозу — молочный сахар, содержащийся в молоке и молочных продуктах.

Причина: дефицит фермента лактазы в тонком кишечнике. Может быть врожденной (редко), первичной (снижение активности лактазы с возрастом — наиболее частая форма) или вторичной (развивается на фоне других заболеваний кишечника).

Симптомы: вздутие живота, метеоризм, диарея, схваткообразные боли в животе, тошнота. Симптомы появляются через 30–120 минут после употребления молочных продуктов.

Диагностика: водородный дыхательный тест. Пациент выпивает раствор с лактозой, затем измеряется концентрация водорода в выдыхаемом воздухе. Повышение уровня водорода указывает на непереносимость.

Лечение: ограничение или исключение молочных продуктов. Многие взрослые с первичной лактазной недостаточностью могут употреблять небольшие количества молочных продуктов (например, 50-100 мл молока) без симптомов. Безлактозные молочные продукты (молоко, йогурты, сыры) хорошо переносятся. Препараты лактазы (Lactaid, Lactrase) принимаются вместе с молочной пищей.

Непереносимость глютена (нецелиакийная чувствительность к глютену)

Что это: нежелательная реакция на глютен — белок, содержащийся в пшенице, ржи, ячмене. Это не целиакия (аутоиммунное заболевание) и не аллергия на пшеницу.

Причина: неизвестна. Предполагается, что глютен или другие компоненты пшеницы (FODMAP) вызывают воспаление у чувствительных людей.

Симптомы: вздутие живота, боль в животе, диарея или запор, усталость, головная боль, «туман в голове» (спутанность сознания, ухудшение концентрации). Симптомы появляются через несколько часов или суток после употребления глютенсодержащих продуктов.

Диагностика: исключаются целиакия (отрицательные антитела к тканевой трансглутаминазе, нормальная биопсия двенадцатиперстной кишки) и аллергия на пшеницу. Диагноз подтверждается улучшением симптомов на безглютеновой диете и их возвращением при введении глютена.

Лечение: безглютеновая диета. В отличие от целиакии, при непереносимости глютена небольшие количества глютена могут не вызывать симптомов.

Непереносимость фруктозы (мальабсорбция фруктозы)

Что это: нарушение всасывания фруктозы в тонком кишечнике из-за недостаточной активности транспортера GLUT5.

Причина: снижение активности белка-переносчика GLUT5. Может быть врожденной или вторичной (на фоне других заболеваний кишечника).

Симптомы: вздутие живота, метеоризм, диарея, тошнота, боль в животе. Симптомы появляются после употребления продуктов, богатых фруктозой: яблоки, груши, виноград, мед, кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы, фруктовые соки.

Диагностика: водородный дыхательный тест с нагрузкой фруктозой. Повышение уровня водорода в выдыхаемом воздухе указывает на мальабсорбцию.

Лечение: диета с ограничением фруктозы. Глюкоза улучшает всасывание фруктозы, поэтому продукты с равным содержанием глюкозы и фруктозы (например, столовый виноград) переносятся лучше, чем продукты с преобладанием фруктозы (яблоки, груши).

Гистаминовая непереносимость

Что это: неспособность расщеплять гистамин, содержащийся в пище, из-за недостаточной активности фермента диаминоксидазы.

Причина: снижение активности фермента диаминоксидазы в кишечнике. Может быть врожденным или приобретенным (при заболеваниях кишечника, приеме некоторых лекарств, дефиците витамина B6 и меди).

Симптомы: гистамин расширяет сосуды и стимулирует секрецию желудочного сока, вызывая разнообразные симптомы: головная боль, мигрень, покраснение лица, крапивница, зуд, заложенность носа, чихание, учащенное сердцебиение, падение давления, тошнота, рвота, диарея, боль в животе.

Продукты, богатые гистамином: ферментированные продукты (сыр, квашеная капуста, кимчи, йогурт, кефир), выдержанное мясо (салями, прошутто), алкоголь (красное вино, шампанское, пиво), рыба и морепродукты (особенно тунец, скумбрия, сардины), помидоры, шпинат, баклажаны, авокадо, бананы, цитрусовые, шоколад, орехи (грецкие), дрожжевые продукты (хлеб, пиво).

Диагностика: анализ активности диаминоксидазы в крови. Элиминационная диета с низким содержанием гистамина и провокационная проба.

Лечение: диета с низким содержанием гистамина (исключение ферментированных продуктов, выдержанного мяса, алкоголя, некоторых овощей и фруктов). Препараты диаминоксидазы (DAO-фермент) перед едой. Антигистаминные препараты (для купирования острых симптомов).

Непереносимость FODMAP

Что это: чувствительность к определенным углеводам, которые ферментируются бактериями в толстой кишке.

Расшифровка FODMAP: ферментируемые олиго-, ди-, моносахариды и полиолы.

Какие продукты: олигосахариды (пшеница, рожь, лук, чеснок, бобовые), дисахариды (лактоза — молоко, йогурт, мягкие сыры), моносахариды (фруктоза — яблоки, груши, мед, манго, кукурузный сироп), полиолы (сорбит, маннит, ксилит — яблоки, груши, абрикосы, вишня, цветная капуста, грибы, искусственные подсластители).

Симптомы: вздутие живота, метеоризм, боль в животе, диарея или запор, тошнота. Часто является причиной симптомов при синдроме раздраженного кишечника.

Диагностика: элиминационная диета с низким содержанием FODMAP (2-6 недель), затем пошаговое введение продуктов для выявления триггеров. Водородный дыхательный тест (на лактозу, фруктозу, сорбит).

Лечение: диета с низким содержанием FODMAP. Не является пожизненной — после выявления триггеров исключаются только проблемные продукты, а не все FODMAP.

Симптомы пищевой непереносимости

Симптомы пищевой непереносимости в основном связаны с желудочно-кишечным трактом, но могут быть и системными.

Желудочно-кишечные симптомы: вздутие живота (самый частый симптом), метеоризм (отхождение газов, часто с неприятным запахом), боль в животе (схваткообразная, часто вокруг пупка или в нижних отделах), диарея (водянистая, до 5-10 раз в день), запор (реже), тошнота, рвота (при выраженной непереносимости).

Системные симптомы: головная боль (мигренеподобная), усталость, слабость, «туман в голове» (спутанность сознания, ухудшение концентрации), мышечные и суставные боли, кожные высыпания (акне, экзема, крапивница), учащенное сердцебиение, падение давления, насморк, заложенность носа.

Диагностика

Сбор анамнеза: подробный анализ связи симптомов с приемом пищи (дневник питания в течение 2-4 недель). В дневнике отмечают: время приема пищи, перечень продуктов, количество съеденного, время появления симптомов, характер и выраженность симптомов.

Элиминационная диета: исключение подозреваемого продукта на 2-4 недели. Если симптомы исчезают, продукт снова вводится на 1-2 дня. Если симптомы возвращаются — диагноз подтверждается.

Водородный дыхательный тест: пациент выпивает раствор с определенным углеводом (лактоза, фруктоза, лактулоза, сорбит), затем каждые 30 минут в течение 2-3 часов измеряется концентрация водорода в выдыхаемом воздухе. Повышение уровня водорода более чем на 20 частей на миллион выше базального уровня указывает на мальабсорбцию.

Лабораторные методы: анализ активности диаминоксидазы в крови (при подозрении на гистаминовую непереносимость), генетическое тестирование (мутации гена ALDOB при наследственной непереносимости фруктозы).

Инструментальные методы: колоноскопия с биопсией (исключение целиакии, болезни Крона, язвенного колита).

Лечение

Элиминационная диета: исключение или ограничение продукта-триггера. Например, при лактазной недостаточности — ограничение молочных продуктов. При непереносимости фруктозы — ограничение фруктозосодержащих продуктов. При гистаминовой непереносимости — диета с низким содержанием гистамина.

Ферментные препараты: лактаза (Lactaid, Lactrase) — при лактазной недостаточности. Альфа-галактозидаза (Beano) — при непереносимости олигосахаридов (бобовые). Диаминоксидаза (DAO) — при гистаминовой непереносимости.

Пробиотики: некоторые штаммы могут улучшать переносимость лактозы и FODMAP.

Симптоматическая терапия: спазмолитики (мебеверин, дротаверин) — при болях в животе. Ветрогонные (симетикон) — при вздутии. Противодиарейные (лоперамид) — при диарее (не при инфекции).

Прогноз

Прогноз при пищевой непереносимости благоприятный. При соблюдении диеты и ферментной поддержке качество жизни не страдает.

Лактазная недостаточность: первичная (возрастная) — состояние пожизненное, но большинство людей переносят небольшие количества лактозы (50-100 мл молока). Вторичная — проходит после лечения основного заболевания.

Непереносимость фруктозы: первичная (врожденная) — пожизненная. Вторичная — проходит после лечения основного заболевания.

Гистаминовая непереносимость: может быть пожизненной или проходить после лечения основного заболевания. У некоторых людей улучшается на фоне приема витамина B6, меди, витамина C.

Непереносимость FODMAP: часто связана с синдромом раздраженного кишечника. Может уменьшаться на фоне лечения основного заболевания и нормализации микрофлоры.

Часто задаваемые вопросы

Может ли пищевая непереносимость развиться внезапно у взрослого?
Да. Первичная лактазная недостаточность может проявиться в любом возрасте (чаще в 20-40 лет). Гистаминовая непереносимость может развиться после кишечной инфекции или на фоне приема некоторых лекарств.

Нужно ли полностью исключать проблемный продукт?
Не всегда. При лактазной недостаточности многие люди переносят 50-100 мл молока. При непереносимости фруктозы добавление глюкозы улучшает всасывание. При FODMAP-непереносимости исключаются не все FODMAP, а только триггерные.

Может ли пищевая непереносимость пройти сама?
Вторичная (на фоне других заболеваний) — да, после лечения основного заболевания. Первичная (генетически обусловленная) — нет.

*Как отличить пищевую непереносимость от синдрома раздраженного кишечника?
Симптомы очень похожи. Более того, у многих пациентов с СРК выявляется непереносимость FODMAP, лактозы или фруктозы. Диета с низким содержанием FODMAP улучшает симптомы у 50-80% пациентов с СРК.

Нужно ли лечить пищевую непереносимость, если нет симптомов?
Если водородный дыхательный тест положительный, но симптомов нет, лечение не требуется. Некоторые люди имеют мальабсорбцию, но не страдают от нее.

Краткий итог: Пищевая непереносимость — неиммунная реакция на пищу, связанная с нарушением переваривания или усвоения.

Основные виды: лактазная недостаточность, непереносимость глютена, мальабсорбция фруктозы, гистаминовая непереносимость, непереносимость FODMAP.

Симптомы: вздутие, газы, диарея, боль в животе. Диагностика: элиминационная диета, водородный дыхательный тест, анализ на диаминоксидазу. Лечение: диета с ограничением или исключением проблемного продукта, ферментные препараты.

Ключевое правило: «Не путайте с аллергией — пищевая непереносимость не опасна для жизни, но может сильно снижать качество жизни. Ведение дневника питания — лучший способ выявить причину».