Плоские бородавки

Что это такое

Плоские бородавки (verrucae planae, verrucae juveniles, юношеские бородавки) — это доброкачественные пролиферативные заболевания кожи, вызываемые вирусом папилломы человека. Они представляют собой множественные, слегка возвышающиеся, плосковершинные папулы телесного или розовато-коричневого цвета, локализующиеся преимущественно на лице, тыле кистей и голенях.

Плоские бородавки являются второй по частоте формой вирусных бородавок после вульгарных и встречаются преимущественно у детей и молодых взрослых, что дало им второе название «юношеские бородавки».

Возбудитель и этиология

Заболевание вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ) — ДНК-содержащим вирусом семейства Papavaviridae. Плоские бородавки чаще всего ассоциированы с ВПЧ 3-го и 10-го типов. Также могут выявляться ВПЧ 27, 28, 38, 41 и 49 типов.

Пути передачи:

• Аутоинокуляция (самозаражение) — наиболее частый путь при расчёсывании, бритье, травмировании кожи

• Контактно-бытовой путь (через предметы обихода, полотенца, игрушки)

• Прямой контакт с инфицированным человеком

• Гетероинокуляция (от другого человека, например, от родителей с вульгарными бородавками)

Факторы риска:

• Повреждения эпителия (расчёсы, порезы при бритье, царапины)

• Снижение общего и местного иммунитета

• Частое посещение бассейнов, спортзалов

• Использование чужих полотенец, бритвенных принадлежностей

Распространённость

Плоские бородавки встречаются преимущественно у детей и молодых взрослых (10-30 лет), отсюда их второе название — «юношеские бородавки». У взрослых старше 40 лет встречаются редко. Спонтанное разрешение наблюдается у большинства пациентов в течение нескольких месяцев или лет, что связано с развитием иммунитета.

Клиническая картина

Внешний вид

Плоские бородавки представляют собой множественные папулы. Характерные признаки:

• Размер: 1-5 мм (обычно 2-3 мм)

• Цвет: телесный, розовато-коричневый, светло-коричневый, желтовато-коричневый

• Форма: округлая или полигональная, с чёткими границами, плосковершинная (приподнимаются над уровнем кожи на 1-2 мм)

• Поверхность: гладкая, без гиперкератоза

• Количество: от нескольких до сотен (могут располагаться по линиям расчёсов — феномен Кёбнера)

Локализация

• Лицо — наиболее частая локализация (лоб, щёки, подбородок, периоральная область)

• Тыл кистей — вторая по частоте локализация

• Голени (особенно у женщин после бритья)

• Предплечья

• Тыльная поверхность стоп

• Шея

• Реже — туловище, веки

Диагностические признаки

• Феномен Кёбнера (изоморфная реакция): появление новых бородавок по линиям расчёсов, царапин, порезов при бритье — патогномоничный признак плоских бородавок

• Дерматоскопия: при дерматоскопическом исследовании определяются жёлтые округлые структуры с точечными сосудами

• Диаскопия: при надавливании стеклом цвет может становиться бледно-жёлтым

Субъективные ощущения

Обычно безболезненны, но могут вызывать зуд, особенно при распространении и при локализации на лице. Основная жалоба — косметический дефект.

Спонтанное разрешение

Как и другие типы вирусных бородавок, плоские бородавки могут разрешаться спонтанно в течение нескольких месяцев или лет, особенно у детей. Спонтанное разрешение часто сопровождается воспалительной реакцией (покраснение, зуд, отёк), что является признаком иммунного ответа. Показатели спонтанного разрешения у детей могут достигать 50-70% в течение 1-2 лет.

Дифференциальная диагностика

Лечение

Лечение плоских бородавок может быть сложным из-за их склонности к диссеминации (распространению) и рецидивам. Важно избегать травматизации, так как это может спровоцировать распространение (феномен Кёбнера).

Показания к лечению

• Косметически неприемлемые бородавки (особенно на лице)

• Быстрое распространение

• Зуд и дискомфорт

• Желание пациента

Местные деструктивные методы (требуют осторожности на лице!)

Криодеструкция (жидкий азот)

• Замораживание каждой бородавки отдельно

• Требует осторожности из-за риска гипопигментации на лице

• Эффективность: умеренная (требуется несколько процедур)

• Побочные эффекты: боль, пузыри, гипопигментация (особенно на лице), рубцы

Лазерная деструкция (CO2-лазер, эрбиевый лазер)

• Испарение тканей лазером

• Хороший косметический результат при аккуратном использовании

• Предпочтителен на лице

• Требует местной анестезии

Электрокоагуляция

• Применяется редко из-за риска рубцов

• Только при единичных элементах вне лица

Химические методы

Салициловая кислота (15-30%)

• Кератолитик, редко используется при плоских бородавках (менее эффективен, чем при вульгарных)

• Может вызывать раздражение кожи лица

Третиноин (0.025-0.05% крем)

• Ретиноид, нормализует кератинизацию

• Эффективен при плоских бородавках, особенно на лице

• Применяется 1 раз в день на ночь, курс 4-8 недель

• Побочные эффекты: покраснение, шелушение, сухость

Адапален (0.1% крем)

• Аналог третиноина, лучше переносится

• Эффективность: 60-70% при 8-12 неделях лечения

• Применяется 1 раз в день на ночь

Иммунотерапия

Имихимод 5% крем

• Иммуномодулятор, стимулирует местный иммунный ответ

• Применяется 3 раза в неделю на ночь, курс 8-16 недель

• Эффективность: 60-80% при хорошей переносимости

• Особенно эффективен при плоских бородавках на лице

• Побочные эффекты: местное раздражение, покраснение, шелушение

Внутриочаговое введение антигена Candida

• Вызывает иммунный ответ против ВПЧ

• Эффективен при резистентных формах

Системное лечение (при распространённых, рефрактерных формах)

Цинк (перорально)

• Цинк сульфат 200-400 мг/сут (50-100 мг элементарного цинка)

• Иммуномодулирующее действие

• Эффективен у пациентов с низким уровнем цинка

Циметидин (перорально)

• 30-40 мг/кг/сут (максимум 1200 мг/сут) в 2-3 приёма

• Иммуномодулятор, повышает Th1-клеточный ответ

• Эффективность: 70-80% у детей, 30-40% у взрослых

• Курс 2-3 месяца

Прочие препараты

• Витамин D3 (местно и перорально) — ограниченные данные

• Изотретиноин (при резистентных формах) — только по назначению врача

Комбинированная терапия

Наилучшие результаты достигаются при комбинации местных ретиноидов (третиноин, адапален) или иммуномодуляторов (имихимод) с деструктивными методами. Комбинированный подход позволяет снизить риск рубцевания на лице и повысить эффективность лечения.

Особенности лечения у детей

У детей плоские бородавки часто разрешаются спонтанно, поэтому при отсутствии быстрого распространения и значительного косметического дефекта предпочтительна выжидательная тактика. Если лечение необходимо, предпочтительны щадящие методы: третиноин крем, имихимод крем, циметидин перорально. Криодеструкцию и лазерное удаление у детей следует использовать с осторожностью, особенно на лице.

Профилактика

• Не расчёсывать и не травмировать бородавки (предотвращение аутоинокуляции и феномена Кёбнера)

• Избегать бритья в области поражения (для бородавок на голенях, лице)

• Лечить микротравмы и ссадины кожи

• Использование индивидуальных полотенец, бритвенных принадлежностей

• Укрепление иммунитета (витамины, полноценное питание)

• ВПЧ-вакцина защищает от некоторых типов ВПЧ, вызывающих плоские бородавки

Прогноз

У здоровых детей и молодых взрослых прогноз благоприятный — большинство плоских бородавок разрешаются спонтанно в течение нескольких месяцев или лет (50-70% в течение 1-2 лет). У иммуносупрессивных пациентов течение более упорное, рецидивы часты. При правильном лечении прогноз также благоприятный, хотя возможно рецидивирование.

Краткий итог: Плоские (юношеские) бородавки — доброкачественные эпидермальные новообразования, вызванные ВПЧ 3, 10 типов. Чаще встречаются у детей и молодых взрослых, локализуются на лице, тыле кистей, голенях.

Характерны множественные плосковершинные папулы (1-5 мм) телесного или розовато-коричневого цвета, феномен Кёбнера (распространение по линиям расчёсов). У большинства здоровых детей разрешаются спонтанно.

Лечение на лице требует осторожности из-за риска рубцов и гипопигментации. Предпочтительны местные ретиноиды (третиноин, адапален), имихимод крем, пероральный циметидин (у детей).

Деструктивные методы (криотерапия, лазер) — с осторожностью, только при неэффективности консервативной терапии.

Ключевое правило: «При лечении плоских бородавок на лице — сначала бескровные методы (имихимод, третиноин, циметидин), только потом — деструкция» .